Анамнез. Часто наблюдается наследственная предрасположенность к бронхиальной астме или другим аллергическим заболеваниям. Кроме того, у больного БА могут быть сопутствующие аллергические заболевания (рецидивирующая крапивница, аллергические конъюнктивит и ринит, отек Квинке, дерматит).
Клиническая картина. БА – заболевание, неоднозначное по своим клиническим проявлениям и течению. Наиболее типичное время возникновения симптомов – ночь или раннее утро. У больных БА отмечается рецидивирующий характер эпизодов и стереотипность факторов, провоцирующих приступы (аллергены, ирританты, физическая нагрузка, вирусные инфекции и т. д.).
Основными клиническими симптомами БА являются:
– приступы эпизодической одышки (удушья), обычно (но не всегда) сопровождающиеся свистящими хрипами;
– свистящие хрипы в грудной клетке, нередко слышимые на расстоянии, приступообразные, усиливающиеся на выдохе, купирующиеся под воздействием бронхолитиков;
– непродуктивный кашель (непостоянный симптом, особенно у детей);
– чувство заложенности или сдавления в грудной клетке;
– выделение мокроты (обычно скудное).
Нередко приступу астматического удушья предшествует продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх, чихание и др.
Приступ удушья или его эквиваленты (сухой кашель, чувство сдавления в грудной клетке) обычно завершаются выделением вязкой стекловидной мокроты.
Возможным осложнением приступа бронхиальной астмы может быть беттолепсия (от греч. beto – кашель): припадок с потерей сознания во время приступа кашля. Считается, что в патогенезе беттолепсии лежит гипоксия и венозный застой в головном мозге. При беттолепсии лицо сначала краснеет, затем появляется цианоз лица и шеи. Судорог и неудержания мочи не наблюдается. На ЭЭГ не выявляются признаки эпилептической активности.
У пациентов с кашлевым вариантом БА кашель является основным, а иногда и единственным симптомом болезни. Кашлевая БА особенно распространена у детей. Наиболее выраженные симптомы отмечаются в ночное время, часто при отсутствии дневной симптоматики.
Бронхоспазм, вследствие физической нагрузки, обычно развивается спустя 5-10 мин после прекращения нагрузки, реже во время нагрузки. У больных отмечаются типичные симптомы БА или иногда длительный кашель, который самостоятельно проходит в течение 30–45 мин. Некоторые формы нагрузки, например бег, вызывают симптомы БА чаще, чем другие. Определенное влияние оказывают и климатические условия. Бронхоспазм чаще развивается при вдыхании холодного и сухого воздуха, реже в жарком и влажном климате.
Объективное обследование. При аускультации чаще всего прослушиваются сухие свистящие хрипы. В периоды обострений могут обнаруживаться другие признаки, соответствующие тяжести обострения: цианоз, сонливость, затруднения при разговоре, тахикардия, вздутие грудной клетки, включение дополнительной мускулатуры в акт дыхания, втяжение межреберных промежутков.
Исследование крови. У больных бронхиальной астмой может отмечаться эозинофилия (количество эозинофилов более 4 % от общего количества лейкоцитов).
Анализ мокроты. При цитологическом исследовании мокроты обнаружение в ней эозинофилов является важным критерием подтверждения диагноза астмы. Контроль динамики содержания эозинофилов в мокроте важен для оценки эффективности проводимой терапии. Помимо этого, в мокроте могут обнаруживаться также спирали Куршмана и кристаллы Шарко – Лейдена.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляются либо нормальная картина, либо признаки гиперинфляции (перерастяжения) легких. Рентгенологическое исследование грудной клетки необходимо для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательной системы, а также для выявления осложнений собственно БА и патологии грудины и грудного отдела позвоночника.
Рентгенография околоносовых пазух позволяет выявить патологию носа и околоносовых пазух, которая часто сопутствует БА.
Аллергологическое тестирование. Большинству больных бронхиальной астмой показано аллергологическое тестирование, которое проводится вне фазы обострения.
Кожный prick-test проводится стандартными аллергенами для подтверждения атопии и выявления причинно значимых аллергенов. Для контроля делают пробу с гистамином (положительный контроль) и физиологическим раствором (отрицательный контроль).
Определение специфических IgE. Определение содержания в крови специфических IgE (радиоаллергосорбентные тесты) показано при невозможности выполнения кожной пробы (например, при тяжелой экземе).
Определение уровня общего IgE. У многих больных бронхиальной астмой наблюдается повышение уровня общего IgE, однако этот тест часто бывает малоинформативен. Повышение уровня общего IgE, также как эозинофилия, встречается у детей с паразитарными заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Оценка функции внешнего дыхания (ФВД). Исследование ФВД, особенно обратимости ее нарушений, обеспечивает точную оценку обструкции дыхательных путей. Наиболее широкое признание для использования получили два идентичных показателя: объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и пиковая скорость выдоха (ПСВ).
Должные значения показателей ОФВ1 и ПСВ определяются по результатам популяционных исследований с учетом пола, возраста и роста пациента. По ним можно судить, являются ли полученные результаты нормальными для данного пациента или нет.
Измерение ОФВ1 проводится с использованием спирометра путем выполнения маневра форсированного выдоха.
ПСВ (пиковая скорость выдоха) измеряется пикфлоуметром и также является важным средством в диагностике и контроле лечения бронхиальной астмы. Пикфлоуметры удобны для ежедневного мониторирования в амбулаторных условиях. Пикфлоуметрию целесообразно проводить 2 раза в сутки: утром сразу после подъема и спустя 12 ч – вечером.
Проведение мониторинга ПСВ целесообразно для определенной категории больных и может быть полезно в следующих ситуациях:
– для подтверждения диагноза БА;
– для улучшение контроля над течением БА, особенно у пациентов с плохо выраженной симптоматикой;
– для выявления факторов окружающей среды (включая профессиональные), провоцирующих возникновение симптомов БА.
Однократные измерения "скоростных" показателей не имеют большого значения для диагностики БА, так как ОФВ1 и ПСВ могут быть нормальными в период межу приступами или стабильно сниженными в стадии необратимых морфологических изменений (ремоделирования) легочной ткани в случае присоединения ХОБЛ. Важно обращать внимание на изменения "скоростных" показателей, которые свидетельствуют об обратимости бронхиальной обструкции.
Так, у больных БА находят:
– суточные колебания "скоростных" показателей на 20 % и более ("скоростные" показатели измеряют утром и вечером, разница между ними, выраженная в процентах, составляет вариабельность "скоростных показателей);
– положительный бронходилатационный тест, когда прирост показателей после ингаляции ?2-агониста короткого действия составляет 12 % или 200 мл и более.
Термины "обратимость" и "вариабельность" используются для характеристики изменений симптомов, сопровождающихся изменениями выраженности бронхиальной обструкции, которые происходят спонтанно или в ответ на лечение. Термин "обратимость" обычно используется для обозначения быстрого увеличения ОФВ1 или ПСВ, выявляемых через несколько минут после применения бронхолитика быстрого действия, или медленного улучшения показателей ФВД, развивающейся через некоторое время (дни, недели) после назначения адекватной базисной терапии, например ингаляционными ГКС. Термин "вариабельность" обозначает колебания выраженности симптомов и показателей ФВД в течение определенного времени. Установление вариабельности симптомов и показателей ФВД является важным компонентом диагностики БА.
Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами при системных аллергических заболеваниях, в том числе и при БА, проводятся редко, так как небезопасны.
Провокационный ингаляционный тест с метахолином или гистамином проводится при отсутствии бронхиальной обструкции с целью подтверждения гиперреактивности дыхательных путей при экспертизе (отсрочка от призыва, профессиональная БА), при кашлевом варианте. Гиперреактивность бронхов определяется по пороговой концентрации провокационного агента, вызывающей снижение ОФВ1 на 20 %.
Проба с физической нагрузкой проводится для подтверждения БА физического усилия у детей и подростков.
Проба с аспирином проводится в специализированных лечебных учреждениях для подтверждения аспириновой БА: последовательно, каждые 3 ч, вводятся возрастающие дозы аспирина (от 10 до 600 мг). При снижении ОФВ1 на 15 % пробу считают положительной.
Оксид азота (NO) в выдыхаемом воздухе является маркером аллергического воспаления в дыхательных путях; по степени его концентрации оценивают эффективность противовоспалительной терапии.
Таким образом, основными диагностическими критериями БА являются:
– классический приступ удушья, который купируется бронхолитиками;
– эквиваленты приступа удушья (сухой приступообразный кашель, чувство заложенности или сдавления в грудной клетке), которые купируются бронхолитиками;
– связь появления симптомов с воздействием провоцирующих факторов;
– отягощенный семейный и аллергологический анамнез;
– вариабельность "скоростных" показателей (ОФВ1 и ПСВ);
– положительные аллергологические пробы;
– эозинофилия крови и мокроты;
– повышение уровня общего IgE и специфических IgE.
Дифференциальная диагностика БА и других заболеваний дыхательных путей. Основным дифференциально-диагностическим признаком, отличающим БА от других заболеваний, сопровождающихся синдромом обструкции бронхов, является приступ удушья (одышки) преимущественно экспираторного характера.
Чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз между БА и ХОБЛ.
Следует отличать кашлевой вариант БА от эозинофильного бронхита, при котором у больных отмечается кашель и эозинофилия мокроты при нормальных показателях функции внешнего дыхания и неизмененной реактивности бронхов. В процессе дифференциальной диагностики необходимо помнить о возможности кашля, вызванного приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), гастроэзофагеальным рефлюксом, синдромом постназального затекания, хроническим синуситом и дисфункцией голосовых связок.
Быстрое сокращение симптомов постнагрузочного бронхоспазма после ингаляции ?2-агониста или предотвращение развития симптомов благодаря ингаляции ?2-агониста перед нагрузкой свидетельствует в пользу диагноза бронхиальной астмы.
Бронхиальная астма соответствует в МКБ-10 рубрикам:
J45 – Астма;
J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента;
J45.1 – Неаллергическая астма;
J45.8 – Смешанная астма;
J45.9 – Астма неуточненная.
Клинические формы (в зависимости от факторов, провоцирующих обострение).
Основные клинические формы:
I. Экзогенная форма (атопическая, аллергическая). Провоцируется аллергенами окружающей среды. Часто сочетается с аллергическими ринитом, конъюнктивитом, дерматитом. Отмечается гиперчувствительность к различным аллергенам. Уровень IgE повышен. Часто прослеживается наследственная предрасположенность к атопическим заболеваниям.
II. Эндогенная форма (неатопическая, неаллергическая). Провоцирующий фактор неизвестен.
III. Аспириновая форма. Возникает на фоне непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Характерна "аспириновая триада": БА, полипозный риносинусит, непереносимость НПВП. Полипы могут локализоваться в желудочно-кишечном и урогенитальном трактах.
Диагностика биологических дефектов у практически здоровых лиц, прежде всего кровных родственников больных БА, позволяет проводить первичную профилактику развития заболевания.
Диагноз "предастма" был изъят из обращения, так как существует понятие бесприступной (кашлевой) формы БА. Диагностика и выявление отдельных клинико-патогенетических вариантов проводится на основании жалоб и анамнеза заболевания, однако чаще всего у каждого больного участвуют несколько этиологических факторов и патогенетических механизмов. Поэтому у большинства пациентов приходится говорить о смешанном генезе БА с выделением ведущего клинико-патогенетического варианта.
Основные варианты течения БА:
1) интермиттирующий – характеризуется длительными ремиссиями (до нескольких десятков лет);
2) персистирующий – характеризуется постоянными рецидивами, невозможностью получения стойкой ремиссии.
В "Глобальной стратегии лечения и профилактики БА" (GINA, 2002) предложена классификация БА по тяжести течения болезни, основанная на анализе клинических симптомов, количества ?2-агонистов, применяемых для лечения симптомов, показателей ФВД.
Лекарственные препараты для лечения БА делят на препараты, контролирующие течение заболевания (поддерживающая терапия), и препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов). Препараты для поддерживающей терапии принимают ежедневно и длительно, так как благодаря своему противовоспалительному действию они обеспечивают контроль над клиническими проявлениями БА. Препараты для облегчения симптомов принимают по потребности, эти лекарственные препараты действуют быстро, устраняют бронхоспазм и купируют его проявления.
Препараты для лечения БА можно вводить разными путями – ингаляционным, пероральным или инъекционным. Главным достоинством ингаляционного способа введения является возможность доставки препаратов непосредственно в дыхательные пути, что позволяет достигать более высокой локальной концентрации лекарственного препарата и значительно снижает риск системных побочных эффектов.
К основным препаратам для лечения бронхиальной астмы относятся:
A. Противовоспалительные препараты.
I. Глюкокортикостероиды (ГКС):
– системные ГКС;
– ингаляционные ГКС (ИГКС);
– "жидкие" ГКС (суспензии и растворы для небулайзеров).
II. Антилейкотриеновые препараты.
III. Стабилизаторы мембран тучных клеток.
Б. Бронхолитические препараты.
I. ?2-агонисты:
– короткого быстрого действия;
– длительного быстрого действия;
– длительного медленного действия.
II. Антихолинергические препараты.
III. Метилксантиновые препараты.
B. Комбинированные препараты (ИГКС + ?2-агонист).
Г. Блокаторы IgE.
Д. Пероральные противоаллергические препараты.
А. Противовоспалительные препараты – основные препараты для лечения больных бронхиальнойастмой.
I. Глюкокортикостероиды – самые активные из противовоспалительных препаратов. Под действием ГКС уменьшается количество (активируется апоптоз) основных клеток воспаления дыхательных путей и происходит торможение синтеза этими клетками медиаторов воспаления и аллергии.
Системные ГКС давно используются для лечения больных БА. Делятся на несколько групп.
По химическому составу:
– преднизолоновая группа (преднизон, преднизолон, метипред);
– триамсинолоновая группа (триамсинолон, берликорт, полькортолон).
По продолжительности действия:
– короткого (гидрокортизон);
– средней продолжительности (преднизолон, метилпреднизолон);
– длительного (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).
Назначаются парентерально или per os как симптоматические средства при приступе бронхиальной астмы в случае неэффективности короткодействующих ?2-агонистов. Системные ГКС не рекомендуются для длительного применения (более недели) в связи наличием в арсенале терапевтов не менее эффективных и более безопасных средств (ингаляционные ГКС) и в связи стяжелыми системными побочными эффектами системных препаратов.
Побочные эффекты системных ГКС:
– угнетение функции и атрофия коры надпочечников (формируется начиная с 4-7-го дня ежедневного приема);
– синдром отмены, стероидозависимость;
– остеопороз, переломы, асептические некрозы костей, задержка роста;
– кушингоидный синдром;
– артериальная гипертензия;
– сахарный диабет;
– катаракта, глаукома;
– мышечная слабость;
– истончение кожи с образованием стрий, облысение;
– поражение сосудистой стенки с развитием "стероидного васкулита";
– эрозивный гастрит или язвы желудка ("немые", безболевые язвы, которые манифестируют кровотечением или перфорацией);
– острые психозы, эйфория, депрессия, мания;
– панкреатит, жировая дистрофия печени;
– подавление иммунитета, обострение хронических инфекционно-воспалительных процессов, в том числе туберкулеза;
– гематологические изменения (гранулоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево, обусловлены стимулирующим влиянием стероидов на гранулоцитопоэз).
Ингаляционные ГКС (ИГКС).
На сегодняшний день являются ведущей лекарственной формой ГКС для длительного (базисного) лечения БА. Основное действие ИГКС – выраженная местная противовоспалительная активность (сопоставимая с системными ГКС).
Кроме того, имеют ряд преимуществ по сравнению с системными ГКС:
– высокое сродство с ?2-адренорецептором;
– более низкие (примерно в 100 раз) терапевтические дозы;
– значительно меньше побочных эффектов.
Основные препараты:
– беклометазон дипропионат (альдецин, беклазон, кленил);
– будесонид (бенакорт, буденит стери-неб, будиэйр, тафен новолайзер, пульмикорт);
– флутиказона пропионат (фликсотид);
– циклесонид (альвеско);
– мометазона фуроат (асманекс);
– флунизолид (ингакорт).
Местные побочные эффекты ИГКС:
– осиплость голоса (дисфония);
– кандидоз ротоглотки;
– раздражение глотки;
– кашель.
В большей степени местные побочные эффекты выражены при использовании аэрозольных ИГКС, реже при использовании порошковых ингаляторов.
Системные побочные эффекты ИГКС:
– подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;
– стероидная остеопения и остеопороз;
– кровоточивость кожи;
– катаракта и глаукома.
Системные побочные эффекты развиваются редко, при назначении больших доз ИГКС (более 2000 мкг/сут длительно), обусловлены всасыванием ИГКС из желудочно-кишечного тракта (после заглатывания) и дыхательных путей (чаще при использовании аэрозолей).
Профилактика возможных побочных эффектов ИГКС:
– назначение минимальной необходимой дозы ИГКС;
– использование порошковых ингаляторов и спейсеров для аэрозолей;
– полоскание рта после каждой ингаляции;
– правильная техника ингаляции (препарат не должен попадать в глаза).
В последние годы в российском здравоохранении используются "жидкие" ГКС (суспензии и растворы для небулайзеров), которые имеют значительную противовоспалительную активность, превосходящую по своим свойствам активность ИГКС, в то же время оказывая не больше побочных эффектов, чем ИГКС.
Высокая эффективность этих препаратов позволяет использовать "жидкие" ГКС для симптоматического лечения обострений БА как альтернативу системным ГКС, а не только в качестве препаратов базисной терапии. Для ингаляций с помощью небулайзера применяется суспензия будесонида.
Возможные побочные эффекты – те же, что и при использовании ИГКС.
II. Антилейкотриеновые препараты – противовоспалительные препараты, которые относительно недавно стали широко использовать в клинической практике. Антилейкотриеновые препараты уменьшают эффект лейкотриенов, что проявляется нерезко выраженным расширением бронхов и слабым противовоспалительным эффектом. В зависимости от механизма действия выделяют:
а) антагонисты рецепторов цистеиниловых лейкотриенов 1-го субтипа – монтелукаст (сингуляр), зафирлукаст (аколат), пранлукаст (ultair);
б) ингибиторы синтеза лейкотриенов – зилеутон (zyflo, lentrol), ингибирующий фермент 5-липоксигеназы.
Побочные эффекты (развиваются редко). Препараты показаны больным аспириновой бронхиальной астмой, использование их в качестве дополнительных средств при среднетяжелом и тяжелом течении астмы позволяет снизить дозу ИГКС.
III. Стабилизаторы мембран тучных клеток в соответствии с консенсусом GINA (2006) уступили свое место в стратегии лечения БА антилейкотриеновым препаратам. Противовоспалительный эффект значительно ниже, чем у ИГКС.
Основные препараты: кромолин натрия (интал) и недокромил натрия (тайлед).
Препараты этой группы назначают детям, молодым людям при БА легкой степени тяжести.
Побочные эффекты (крайне редко):
– ангионевротический отек, кашель (особенно у интала);
– горький вкуси жжение во рту (только после ингаляции тайледа).
Б. Бронхолитические препараты.
Наряду с ГКС бронхолитические препараты являются основными базисными препаратами для лечения больных БА.
I. ?2-агонисты (?2-адреномиметики).
Основной механизм действия этих препаратов связан со стимуляцией ?2-адренорецепторов и расслаблением гладкой мускулатуры крупных и мелких бронхов. Кроме того, они улучшают мукоцилиарный клиренс, снижают сосудистую проницаемость и экссудацию плазмы, стабилизируют мембрану тучных клеток и, таким образом, уменьшают выбросмедиаторов тучных клеток.
Основные препараты:
Короткого быстрого действия (форма выпуска: дозированный аэрозольный ингалятор, растворы для небулайзеров) – сальбутамол, фенотерол (беротек). Начало действия: через 1–3 мин, длительность действия 4–6 ч.
Длительного быстрого действия (форма выпуска: порошковый ингалятор) – формотерол (форадил, атимос, оксис турбухалер). Начало действия: через 1–3 мин, длительность действия: не менее 12 ч.
Длительного медленного действия – сальметерол (серевент). Форма выпуска: дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ). Начало действия: через 15–20 мин, длительность: не менее 12 ч.
Побочные эффекты ?2-агонистов:
– сердечно-сосудистая система: синусовая тахикардия, нарушения ритма, гипотензия, удлинение интервала Q – T, гипокалиемия;
– дыхательная система: гипоксемия, парадоксальный бронхоспазм;
– нервная система: тремор, головокружение, бессонница;
– пищеварительная система: тошнота, рвота;
– эндокринная система: гипергликемия, гиперинсулинемия.
II. Антихолинергические препараты.
Основной механизм действия антихолинергических препаратов – бронходилатация, которая обусловлена блокадой мускариновых холинорецепторов, в результате чего подавляется рефлекторное сужение бронхов, вызванное раздражением холинергических рецепторов, и ослабляется тонус блуждающего нерва. У пациентов пожилого возраста при сопутствующей сердечно-сосудистой патологии используются как альтернатива ?2-агонистам.
Основные препараты:
– короткого действия: ипратропиума бромид (атровент); форма выпуска: ДАИ, раствор для небулайзеров; начало действия: 5– 30 мин; длительность: 4–8 ч;
– длительного действия: тиотропиума бромид (спирива); форма выпуска: порошковый ингалятор; начало действия: 30–60 мин, длительность: 24 ч и более.
Не развивается тахифилаксия, не снижается чувствительность к препарату.
Побочные эффекты:
– местные: сухость во рту, кашель, фарингит, горький вкус, тошнота, может быть обострение глаукомы при использовании через небулайзер;
– системные (редко): тахикардия, задержка мочи, запоры.
Устройства доставки ингаляционных препаратов:
– дозированные аэрозольные ингаляторы (-/+ спейсер);
– порошковые ингаляторы;
– небулайзеры.
Способом доставки ингаляционных препаратов в легкие являются дозированные ингаляторы со спейсерами или без и порошковые ингаляторы
Недавно появился современный способ доставки – небулайзер. В зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, небулайзеры делятся на ультразвуковые и струйные.
1. Ультразвуковые небулайзеры, использующие энергию пьезокристалла;
2. Струйные (компрессорные) небулайзеры, использующие энергию воздушной струи:
2.1. небулайзеры, синхронизированные с дыханием;
2.2. небулайзеры, активируемые вдохом;
2.3. конвекционные небулайзеры.
Преимущества небулайзерной терапии:
1) Техника ингаляции легко выполнима для детей, пациентов пожилого возраста, ее использование возможно при жизнеугрожающих состояниях.
2) Быстрое купирование приступов удушья.
3) Короткое время лечебной процедуры.
4) Создание аэрозоля соптимальным размером частиц.
5) Возможность доставки высоких доз препарата непосредственно в легкие.
6) Отсутствие фреона и других пропеллентов.
7) Простота и удобство применения (не нужно координировать вдох и высвобождение препарата).
III. Метилксантиновые препараты.
Основной механизм действия – способность вызывать расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Кроме того, препараты этой группы обладают некоторой противовоспалительной активностью и иммуномодулирующим эффектом, усиливают мукоцилиарный транспорт, уменьшают отек слизистой оболочки бронхов, снижают давление в системе легочной артерии.
Основные препараты:
– короткого действия: аминофиллин (эуфиллин);
– продленного действия: теофиллин (теотард, теопэк).
Побочные эффекты многочисленны:
– сердечно-сосудистая система: тахикардия, нарушения ритма;
– нервная система: головная боль, бессонница, возбуждение, тревога, тремор, раздражительность, судороги;
– желудочно-кишечный тракт: потеря аппетита, гастралгия, тошнота, рвота, изжога, диарея;
– мочевыделительная система: увеличение диуреза.
В. Комбинированные ингаляционные препараты (?2-адреномиметик + ГКС).
В последние годы доказано, что добавление ?2-агонистов длительного действия в схему лечения ИГКС позволяет достичь лучшего эффекта, чем просто увеличение дозы ИГКС в 2 раза. Это связано с синергизмом действия двух классов препаратов, в результате которого ИГКС усиливают бронхорасширяющее действие ?2-агонистов, а последние потенцируют противовоспалительную активность ИГКС, что позволяет использовать их в меньшей дозе. Нет данных о том, что одновременное применение этих препаратов вызывает дополнительные побочные эффекты.
Комбинированная терапия ИГКС и ?2-агонистами является на сегодняшний день "золотым стандартом" лечения больных БА. В России в настоящее время зарегистрированы комбинированные препараты: серетид (флутиказона пропионат + сальметерол), фостер (бекламетазона дипропионат + формотерол) и симбикорт (будесонид + формотерол).
Г. Блокаторы IgE. В настоящее время в РФ зарегистрирован препарат ксолар (омализумаб). Омализумаб может назначаться как дополнительный препарат при лечении средними или высокими дозами ИГКС и ?2-агонистов длительного действия, а также другими препаратами, предназначенными для контроля бронхиальной астмы. Лечение омализумабом показано только больным сподтвержденной атопической природой бронхиальной астмы.
Д. Пероральные противоаллергические препараты. В ряде стран для лечения легкой и среднетяжелой аллергической БА были предложены различные противоаллергические средства, к которым относятся: траниласт, репиринаст, тазаноласт, пемироласт, озагрел, целотродаст, амлексанокс, ибудиласт. В целом их противоастматическое действие является ограниченным. При приеме этих препаратов возможен седативный эффект.
Тактика лечения. Основная цель лечения – помочь пациенту, страдающему бронхиальной астмой, жить без клинических проявлений этого заболевания.
С точки зрения экспертов GINA, лечение БА должно преследовать такие цели, как достижение и поддержание контроля над астмой, сохранение физической активности пациентов, поддержание показателей спирометрии на максимально высоком уровне, эффективное предотвращение обострений БА и снижение летальности. Наряду с этим терапия БА должна быть максимально безопасной для больных. Для достижения намеченных целей необходимо создание партнерских отношений между пациентом и врачом и обучение больных. В ходе обследования должны быть выявлены, а в последующем минимизированы факторы риска.
1. Обучение пациентов.
2. Определение и мониторирование степени тяжести БА.
3. Удаление или уменьшение факторов риска.
4. Медикаментозная терапия:
– неотложная помощь при развитии клинических симптомов;
– лечение обострения заболевания;
– назначение соответствующей "базисной" терапии.
Обучение больных процесс непрерывный. Пациенты и члены их семей должны знать:
– как исключить или уменьшить воздействие факторов риска;
– как правильно применять лекарства;
– в чем разница между профилактическими препаратами и средствами неотложной помощи;
– как наблюдать за своим состоянием, учитывая симптомы болезни и ПСВ;
– как распознать обострение и что при этом делать;
– почему важно находиться под медицинским контролем.
Для этого используют:
– коллективные программы (астма-школы, астма-клубы, лекции);
– интернет-сайты, горячие телефонные линии;
– индивидуальное образование (беседы, медицинская литература).
Определение и мониторирование степени тяжести БА. Для успешного контроля БА требуется плановое наблюдение, которое включает:
– оценку симптомов (частота приступов удушья, наличие кашля, свистящих хрипов, потребность в ?2-агонистах короткого действия);
– оценку показателей бронхиальной обструкции (ОФВ1 и ПСВ), их вариабельность.
Пациент и / или его родственники должны уметь измерять в домашних условиях ПСВ с помощью пикфлоуметра. Пациент должен знать, что первыми признаками обострения БА могут быть именно изменения "скоростных" показателей:
– снижение ОФВ1 и ПСВ;
– увеличение суточных колебаний.
Отрицательная динамика клинических симптомов может произойти позже.
Эффективность лечения повышается, если пациенты посещают врача 1 раз в 1–6 мес., даже если контроль над астмой установлен.
Удаление (элиминация) внешних (причинных) факторов БА – элиминационные мероприятия.
Термин "элиминация" означает "исключение, изгнание". Элиминация аллергенов или других факторов риска, в том числе профессиональных, является обязательным условием лечения больных бронхиальной астмой. Перечень элиминационных мероприятий дан в конце раздела по бронхиальной астме.
Пищевая аллергия как фактор обострения бронхиальной астмы встречается редко и главным образом у детей младшего возраста. Не следует рекомендовать исключение какого-либо продукта, прежде чем не будет проведена двойная слепая пищевая проба или проведено специфическое аллергологическое тестирование.
Сульфиты (часто используемые как консерванты для пищевых продуктов и лекарств, которые присутствуют в таких продуктах, как картофельные полуфабрикаты, креветки, сухофрукты, пиво и вино), нередко вызывают тяжелые обострения бронхиальной астмы; поэтому такие продукты должны быть исключены из рациона пациентов с повышенной чувствительностью к ним.
Пациентам с "аспириновой" формой БА запрещается прием ацетилсалициловой кислоты и других НПВП, а также таблетированных препаратов в желтой оболочке (в ее состав входит тартразин).
Следует исключить (или максимально ограничить) влияние неспецифических раздражителей: курения, профессиональной вредности, поллютантов, резких запахов и др. При необходимости ограничивают физическую и психоэмоциональную нагрузку.
Физическая нагрузка должна быть адекватной и подобрана индивидуально для каждого пациента.
Обильное питье предупреждает дегидратацию и улучшает отхождение мокроты.
Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты при длительном течении БА.
Противопоказания к данным методам лечения – кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.
Климатотерапия (санаторно-курортное лечение). Наилучшими климатическими условиями считают среднегорье (900-1000 м над уровнем моря) с мягким теплым сухим климатом без резких смен погоды. Также показаны приморские курорты с низким уровнем влажности (Крым).
Неотложная помощь при приступе БА. Даже на фоне длительного, устойчивого контроля (т. е. при отсутствии клинических симптомов) у пациента, страдающего БА, может развиться приступ удушья (или эквивалент приступа). Этот приступ может быть спровоцирован контактом с причинно значимым аллергеном, психоэмоциональным перенапряжением и т. д. и далеко не всегда быть началом обострения заболевания.
При развитии приступа удушья требуется ингаляционное введение ?2-агониста короткого действия (сальбутамол, беротек), причем препарат для оказания неотложной помощи пациент, страдающий БА, должен всегда иметь при себе и, соответственно, самостоятельно этот препарат использовать на данном этапе.
Если на этом этапе приступ полностью купируется (ПСВ возвращается к показателю 80 % от должных величин), то дополнительных назначений не требуется.
Если на этом этапе улучшения не наступает, состояние больного должно быть расценено как состояние обострения БА, и, соответственно, должны быть продолжены лечебные мероприятия – увеличение базисной терапии (противовоспалительной и бронхолитической).
Лечение больных БА в стадии обострения
К факторам, способным приводить к обострению БА, относятся:
– острые инфекционные вирусные заболевания дыхательных путей;
– обострение хронических заболеваний дыхательных путей;
– факторы внешней среды (поллютанты, аллергены);
– резкая отмена ГКС;
– передозировка ?2-агонистов;
– лекарственные препараты: ?-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антибиотики, снотворные, седативные;
– социально-экономические проблемы.
Тактика лечения обострения БА:
– бронхолитические препараты (через небулайзер или в/в) в больших дозах;
– ГКС в больших дозах (per os, в/в, через небулайзер);
– оксигенотерапия.
Эти мероприятия проводятся до выведения больного из состояния обострения с последующим быстрым снижением или полной отменой вышеуказанных препаратов.
Одновременно проводится подбор и назначение препаратов базисной терапии.
На момент отмены активной терапии (когда обострение БА купировано) пациент уже должен получать соответствующие базисные препараты.
Выбор дозы, способа введения препаратов, вопрос о месте проведения лечебных мероприятий (амбулаторное лечение, госпитализация, отделение интенсивной терапии) решается с учетом оценки тяжести обострения.
Лечение обострения БА легкой степени проводится в амбулаторных условиях.
1. Бронхолитические препараты:
?2-агонисты: сальбутамол (сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 мин в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3–4 ч.
2. Противовоспалительные препараты ГКС:
– системные ГКС (преднизолон – 30 мг/сут per os или при внутривенном введении эквивалентом является доза 90 мг);
– ГКС в растворах или суспензиях (будесонид 1–2 мг 2 раза в сут через небулайзер).
Лечение обострения БА средней и тяжелой степени, а также жизнеугрожающего обострения БА проводится в стационаре.
1. Оксигенотерапия. Увлажненный кислород 1–4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури (титровать до SaO2 > 90 %).
2. Бронхолитические препараты:
– ?2-агонисты: сальбутамол (сальбутамол, вентолин, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 мин в течение часа в растворах через небулайзер; в последующем переходят на применение препарата каждые 3–4 ч;
– антихолинергический препарат ипратропиум бромид (атровент) 0,5 мг раствора через небулайзер или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4–6 ч; в последующем переходят на применение препарата каждые 3–4 ч.
3. Противовоспалительные препараты ГКС:
– системные ГКС (преднизолон 120 мг/сут в/в, а затем 30 мг per os);
– ГКС в растворах или суспензиях (будесонид 1–2 мг каждые 8 ч через небулайзер).
Лечение больных в стадии ремиссии
"Базисные" препараты – препараты для постоянного приема (противовоспалительные и бронхолитики длительного действия), предназначенные для предупреждения развития обострения заболевания. В качестве противовоспалительных препаратов обычно назначаются ИГКС, реже – антилейкотриеновые препараты или стабилизаторы мембран тучных клеток.
В качестве бронхолитических препаратов чаще назначаются ?2-агонисты продленного действия, реже – антихолинергические препараты или пролонгированные теофиллины.
Симптоматическое лечение – препараты для неотложной помощи (чаще ингаляционные ?2-агонисты короткого действия) для купирования возможных симптомов БА (приступов удушья или их эквивалентов).
Для правильного выбора характера и объема терапии у больных следует периодически оценивать уровень контроля над заболеванием. Новая редакция GINA (2006) описывает ведение больного БА как циклический процесс, который включает в себя периодически повторяющиеся этапы:
– оценка уровня контроля у больного (контролируемая, частично контролируемая или неконтролируемая бронхиальная астма);
– лечение для достижения (или для поддержания) более высокого уровня контроля;
– мониторинг контроля над астмой.
Начинать терапию БА у больных, ранее не получавших ГКС, следует снизких доз ИГКС, а при более тяжелом течении астмы – скомбинации длительнодействующих ?2-агонистов и низких доз ИГКС.
Увеличение объема терапии, означающее увеличение доз ингаляционных ГКС (ступенчатый подход), сохранен в новой редакции GINA, но ступени для достижения контролируемого течения БА обозначены более четко.
Эксперты GINA выделяют 5 ступеней в увеличении (или уменьшении – у больных сконтролируемой астмой) объема базисной (контролирующей) терапии: от применения только лишь короткодействующих ?2-агонистов (ступень 1) до использования высоких доз ИГКС в сочетании с ?2-агонистами длительного действия, ГКС для приема внутрь и блокаторами IgE (ступень 5).
К альтернативным препаратам для облегчения симптомов относятся ингаляционные антихолинергические средства, пероральные ?2-агонисты короткого действия, некоторые ?2-агонисты длительного действия и теофиллин короткого действия. Регулярное использование ?2-агонистов короткого и длительного действия рекомендуется только в случае регулярного применения ИГКС.
В консенсусе GINA (2006) высказана возможность использования комбинации формотерола и ГКС в одном ингаляторе в качестве средства, назначаемого и для базисной терапии, и в режиме "по требованию" для купирования симптомов БА.
Любое обострение бронхиальной астмы, согласно положениям новой редакции GINA, требует пересмотра фармакотерапии.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – метод лечения аллергических заболеваний, в том числе и БА, причинно значимыми аллергенами (аллерговакцинами), которые вводятся в организм в возрастающих дозах с целью снижения чувствительности больных к данным аллергенам при их естественной экспозиции. Для адекватной иммунотерапии необходимо выявление и использование одного определенного и клинически значимого аллергена. При проведении АСИТ у больных снижается чувствительность к причинно значимому аллергену, что проявляется исчезновением или значительным снижением выраженности симптомов заболевания; уменьшается, вплоть до полной отмены, потребность в базисных и симптоматических лекарственных препаратах.
Положительный эффект может сохраняться на длительный (многолетний) период, т. е. ограничивается прогрессирование болезни. Максимальный эффект достигается на ранних стадиях заболевания и при длительном (3–5 лет) проведении АСИТ.
Аллергенспецифическая иммунотерапия в настоящее время играет небольшую роль в лечении взрослых пациентов с БА.
Альтернативные и народные методы лечения (акупунктура, гомеопатия, спелеотерапия, дыхание по Бутейко и т. д.) у части больных БА могут быть очень популярны, однако эффективность их по большей части не доказана. Эти методы можно использовать в качестве дополнительных при наличии базисной терапии.
Своевременная диагностика заболевания, грамотное назначение современных лекарственных препаратов и выполнение самим пациентом рекомендаций по лечению позволяет на сегодняшний день больному БА жить без клинических проявлений этого заболевания.
Основные элиминационные мероприятия при бронхиальной астме
Для снижения воздействия аллергенов клешей домашней пыли рекомендуется:
1) регулярно стирать постельное белье (1–2 раза в неделю) при температуре 55–60 °С для уничтожения клещей (стирка холодной водой уменьшает содержание клещевых аллергенов на 90 %, стирка горячей водой уничтожает клещей);
2) стирать подушки и пуховые одеяла горячей водой 55–60 °С, использовать для чехлов непроницаемые для клещей ткани;
3) хорошо проветривать жилище (хорошая вентиляция снижает влажность; снижение влажности воздуха в доме до 50 % и ниже важно для контроля за количеством клещей).
Дополнительные мероприятия:
1) использовать для уборки жилища вакуумные пылесосы (с НЕРА-фильтром);
2) использовать специальные салфетки для уборки пыли с поверхностей; для обеспечения лучших условий для чистки желательно заменить ковры и ковровые покрытия на линолеум или паркет;
3) заменить гардины и занавеси в спальне на моющиеся жалюзи;
4) заменить мебель стканевым покрытием на кожаную или виниловую;
5) убрать из спальни мягкие игрушки; при необходимости их стирать в горячей воде 55–60 °С или замораживать в морозильной камере домашнего холодильника для уничтожения клещей;
6) не допускать в спальную комнату домашних животных;
7) просушивать на солнце не менее 3 ч матрацы, ковры, пледы (клещи домашней пыли чувствительны к прямому действию солнечных лучей);
8) при необходимости использовать в качестве спального места подвесные койки (гамаки, раскладушки), которые легко моются и могут быть проветрены на солнце.
Для уничтожения тараканов необходимо:
1) использовать соответствующие инсектициды;
2) законопатить места их обитания (зашпаклевать трещины в стенах, полах);
3) сделать недоступными для насекомых остатки пищи;
4) контролировать степень загрязненности;
5) мыть полы сдетергентами для удаления аллергенов;
6) вымыть загрязненные тараканами принадлежности, шторы, покрытия.
С целью уменьшения контакта с пыльцой рекомендуется:
1) держать окна закрытыми в пик поллинации, проветривать помещение в те часы, когда концентрация пыльцы в воздухе наименьшая (например, вечером);
2) для снижения риска попадания пыльцы на слизистую глаз носить очки; в период наивысшей концентрации пыльцы надевать защитную маску, закрывая нос и рот, для профилактики ингаляции пыльцевых аллергенов;
3) держать окна закрытыми во время скашивания газонов;
4) пациентам с аллергией к травам воздержаться от скашивания травы;
5) использовать по возможности кондиционеры во всех помещениях;
6) в автомобиле использовать по возможности кондиционеры с противопыльцевыми фильтрами;
7) ежедневно проводить в квартире влажную уборку;
8) не использовать для лечения фитопрепараты, не применять растительные косметические средства (мыло, шампуни, кремы, бальзамы и т. п.).
При выявлении аллергии к домашним животным нужно:
1) найти для домашнего животного другого владельца и не заводить новых домашних животных;
2) после удаления животного из квартиры провести тщательную уборку помещения для полного удаления следов слюны, экскрементов, перхоти, шерсти;
3) не допускать животное в спальную комнату; если есть возможность, содержать животное вне дома;
4) не посещать цирк, зоопарк и дома, где есть животные;
5) не пользоваться одеждой из шерсти, меха животных.
Для устранения контакта с аллергенами грибов необходимо:
1) использовать осушители воздуха для помещений с высокой (более 50 %) влажностью;
2) использовать обогреватели, кондиционеры, вентиляторы для создания оптимальной влажности;
3) использовать 5 % раствор аммония для обработки поверхностей в ванной комнате и других помещениях для уничтожения грибов;
4) заменить ковровые покрытия на легкомоющиеся поверхности, обои – на крашенные краской стены;
5) устранить любые утечки воды в доме для устранения высокой влажности;
6) не принимать участия в садовых работах осенью и весной, так как именно лежалые листья и трава служат источником плесени в воздухе; не находиться рядом с собранными или горящими листьями, заплесневелым сеном или соломой.
Изменения органов и тканей полости рта при бронхиальной астме. При бронхиальной астме изменения со стороны органов и тканей полости рта (хейлит, стоматит, глоссит), как правило, имеют аллергическое происхождение. В зависимости от выраженности воспалительной реакции возможно развитие катаральных (катарально-геморрагических), эрозивных, язвенно-некротических изменений слизистой оболочки полости рта. Аллергические воспалительные изменения часто сопровождаются высыпаниями в полости рта папул, пузырей, эрозий, появлением точечных кровоизлияний, хронического рецидивирующего афтозного стоматита.
