Искоренение наркоманий н токсикомании остается не менее важной задачей, чем преодоление пьянства и алкоголизма. Несмотря на то что злоупотребляющих наркотическими и токсическими веществами во много раз меньше, чем злоупотребляющих алкоголем, социальная опасность наркомании и токсикомании велика, борьба с ними требует решительных и энергичных мероприятий.
Наркомании и токсикомании нередко сочетаются или чередуются с пьянством и алкоголизмом. Так, по данным чехословацких авторов Я. Гехбарта, Е. Венцовского (1986), 98% наркотизирующихся пациентов одновременно употребляют алкоголь.
С точки зрения фармакологии, токсикологии и наркологии к наркотическим веществам относятся все вещества, как лекарственные, так и бытовые, вызывающие привыкание и болезненное пристрастие, т.е. вещества наркогенного действия. Однако юридически наркотическими веществами и наркотическими лекарственными средствами считаются лишь те, которые внесены в специальный список Министерства здравоохранения СССР. В связи с этим в соответствии с приказом Минздрава СССР №388 от 19.04.78 г. наркоманией считается заболевание, возникшее в результате употребления наркотических веществ или немедицинского употребления наркотических лекарственных средств.
Злоупотребление лекарственными средствами и иными веществами, не отнесенными к наркотическим, с возникновением привыкания и болезненного пристрастия, называется токсикоманией. Таким образом, с точки зрения юридической и социальной больные наркоманией и токсикоманией представляют различные контингенты, но нуждаются в едином терапевтическом и реабилитационном подходе [Рохлина М.Л., Ураков И.Г., 1985].
Когда больной злоупотребляет одним наркотическим веществом или несколькими наркотическими веществами одной группы, ставят диагноз «наркомания» (например, морфинная, опийная или морфинно-опийная наркомания), несколькими наркотическими веществами разных групп - «наркомания комбинированная» (например, опийно-гашишная наркомания). Если больной злоупотребляет одним наркотическим веществом и одновременно одним или несколькими токсикоманическими веществами, то ставят диагноз «осложненная наркомания» (например, опийная наркомания, осложненная злоупотреблением транквилизаторами). При сочетании алкоголизма с употреблением любого наркотического вещества на первое место ставят наркоманию, например: «каннабиноловая (гашишная) наркомания, осложненная алкоголизмом».
Употребление двух и более токсических веществ, не относящихся к наркотическим, называется комбинированной токсикоманией. Сочетание алкоголизма с употреблением токсикоманических веществ диагностируется как алкоголизм, осложненный токсикоманией. Если ведущее место занимает токсикомания, а алкоголь используется как дополнительное средство, то диагностируется токсикомания, осложненная алкоголизмом.
В связи с особой социальной опасностью распространения наркоманий законодательством Союза ССР и союзных республик предусмотрены крайне строгие меры наказания за незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозку, пересылку, сбыт наркотических веществ, за хищение наркотических веществ, склонение к употреблению наркотических веществ, посев и выращивание запрещенных к возделыванию культур, содержащих наркотические вещества, а также за содержание притонов для потребления наркотических веществ (ст. 224, 2241, 2242, 225, 2261 Уголовного кодекса РСФСР и соответствующие статьи уголовных кодексов других союзных республик).
В список наркотических веществ и наркотических лекарственных средств Минздрава СССР на 01.03.88 г. включены:
1. Наркотические вещества, запрещенные для применения на людях и для производства:
а) героин, получаемый из морфина в подпольных лабораториях;
б) каннабис и все тетрагидроканнабинолы, полученные из различных частей конопли в подпольных лабораториях кустарным способом;
в) эфедрон, получаемый из эфедрина кустарным способом, в домашних условиях.
2. Наркотические лекарственные средства:
а) группа морфина и морфиноподобные анальгетики - морфин (в растворах для инъекций и таблетках), омнопон (пантопон), промедол (в растворах для инъекций и таблетках), кодеин и различные таблетки от кашля, содержащие кодеин, этилморфин (дионин), эстоцин, тилидин (валорон) в растворе, свечах, капсулах, пиритрамид (дипидолор), пентазоцин (фортрал), фентанил;
б) снотворные препараты – амитал-натрий (барбамил, амобарбитал), этаминал-натрий (нембутал, пентобарбитал), ноксирон и метаквалон;
в) психостимуляторы - фенамин, фепранон (дезопимон), метилфенидат (меридил, риталин, центедрин), кокаин.
3. Растения и вещества, отнесенные к наркотическим средствам:
а) конопля южно-чуйская, южно-манчжурская, индийская (все части растений). Пыльца конопли (план, марихуана), смола конопли (гашиш, анаша), гашишное масло и другие концентраты, приготовленные из любых сортов конопли (в том числе культивируемой), содержащие тетрагидроканнабинолы;
б) опийный мак (все подвиды и сорта растения снотворного мака), маковая соломка, полученная из растения снотворного мака (высушенные коробочки, стебли, листья), кроме собственно семян, маковая соломка, полученная из растений мака, не относящихся к снотворному, содержащая наркотические вещества - активные алкалоиды опия - морфин, кодеин, тебаин и подготовленная для сбыта, употребления либо изготовления наркотических веществ. Концентрат и настойка маковой соломки (кокнар, ханка), материал, получаемый, когда маковая соломка начала подвергаться извлечению содержащихся в ней алкалоидов. Опий (опий сырец, экстракционный опий, а также опий, получаемый любым другим способом). Опий-сырец («терьяк») - это высохший на воздухе млечный сок, выделяющийся из надрезов на незрелых коробочках мака. Опий из снотворного мака содержит до 23% морфина, из масличного (пищевого) и декоративного мака - значительно меньше (3-5%)- К наркотическим веществам относится и морфин технический, до изготовления из него лекарственных препаратов.
Приказом Министерства здравоохранения СССР от 08.12.1987 г. №1249 в перечень наркотических лекарственных средств внесены снотворные препараты из группы барбитуратов - амитал натрия (барбамил, амобарбитал) и этаминал натрия (нембутал, нентобарбитал), а также комбинированные лекарственные препараты, содержащие различные дозировки фенамина.
Лечение больных морфийно-опийной наркоманией, сочетающейся с алкоголизмом. Употребление морфина и веществ морфиноподобного действия, как правило, вызывает непереносимость алкоголя, поэтому одновременное употребление алкоголя и веществ опийно-морфинной группы ранее встречалось редко. Лишь тогда, когда больной наркоманией, употреблявший морфинно-опийные препараты, не мог достать наркотик, он с целью облегчения абстинентных явлений употреблял спиртные напитки, поэтому прием морфинно-опийных наркотиков и алкоголя чередовался [Бориневич В.В., 1963; Kaufman E., 1982].
А.А. Полубояринов, М.Д. Пятов (1983) обследовали 98 больных алкоголизмом, ранее страдавших опийной наркоманией от 1 года до 23 лет. Основным мотивом перехода на употребление алкоголя были трудности в приобретении наркотических веществ. Часть больных начали употреблять алкоголь с целью облегчения морфийной абстиненции, другие- после длительного воздержания от наркотиков. В состоянии морфийной абстиненции боли в мышцах снимались после приема 0,5-0,7 л водки, первое время после прекращения абстинентных явлений больной плохо переносил алкоголь, эйфории в опьянении не было. В дальнейшем формировался алкоголизм.
А.И. Химчан и соавт. (1987) наблюдали 23 больных, употреблявших кустарно приготовленный опий («мак») на фоне алкогольного опьянения. Больные были малоподвижны, сонливы, эйфория отсутствовала, но исчезало компульсивное влечение к наркотику. Вне опьянения прием опиатов не подавлял влечения к алкоголю и наоборот, т.е. имелась опийная наркомания, осложненная алкоголизмом.
Опийно-морфийные наркоманы наиболее опасны, так как к морфину и веществам, содержащим его, а также синтетическим морфиноподобным анальгетикам очень быстро наступает привыкание с компульсивным влечением, столь же быстро нарастает толерантность, вследствие чего потребляются огромные дозы наркотиков, в десятки раз превосходящие первоначальную дозу. Наконец, быстро и неизбежно развивается абстинентный синдром с тяжелейшими проявлениями.
Известное с древности курение опия в настоящее время встречается крайне редко, так как при этом значительная часть морфии а не попадает в организм, а улетучивается с дымом. Внутрь больные наркоманией употребляют растертые головки мака и измельченную маковую соломку (кокнар), отвары маковой соломки - ханку, кодеин, промедол в таблетках, едят семена мака (в них также содержится небольшое количество морфина).
В связи с дефицитом и высокой стоимостью незаконно приобретаемых наркотических веществ больные стремятся вводить их парентерально - подкожно, а чаше внутривенно, что дает наибольший эйфоризирующий эффект. Таким образом вводятся не только медицинские морфиносодержащие или морфиноподобные анальгетики, но и изготовляемые больными наркоманией опийсодержащие растворы, отвары и концентраты.
Наиболее опасен героин, изготовляемый из морфина - его наркотическая активность в 10 раз превосходит морфин.
Наркотическое опьянение [Гофман А.Г. и др., 1979], возникающее после введения или приема опийно-морфинных наркотиков, проявляется сначала ощущением тепла в теле (теплая волна поднимается от поясницы и живота вверх), чувством поглаживания и зуда кожи, особенно кончика носа. В голове ощущается приятный, безболезненный толчок («удар»), мысли, особенно неприятные, исчезают, возникает ощущение «блаженства», которое некоторые больные сравнивают с оргазмом. Это состояние, длящееся всего 20-40 с, больные называют «приходом». Зрачки сужены, пульс замедляется, лицо гиперемировано. В дальнейшем кожа бледнеет, пульс учащается, возникает сухость во рту. Ускоряется течение мыслей, быстро сменяются приятные представления. Внешне в этом состоянии больные наркоманией вялы, заторможены, не ощущают внешних неудобств (лежат на полу в холодном, грязном помещении). Такое состояние блаженной полудремоты длится 1,5-2 ч, больные называют его «кайфом», «волокушей», «таской» и т. п.
«Приход» и «кайф» наступают не после первого приема наркотиков, но очень быстро - через 4-6 приемов, когда дозы наркотического вещества несколько повысились. Одновременно развивается патологическое влечение к наркотику, непреодолимое желание привести себя в состояние наркотического опьянения («поймать кайф»). Быстрое нарастание толерантности заставляет наркомана повышать дозы наркотика, переходить к его внутривенному введению.
В процессе употребления опийно-морфинных наркотических веществ «приход» наступает лишь после приема больших доз наркотика, меняется картина «кайфа» - вместо вялости, сонливости он сопровождается приливом сил, бодрости, в поведении возникают черты расторможенности. Прием наркотика повышает активность, работоспособность.
При регулярном приеме наркотических веществ быстро, в течение 1-3 мес., одновременно с нарастанием толерантности формируется абстинентный синдром. Абстинентные явления возникают через 6-18 ч после последнего приема наркотика, выражаются в неудовлетворенности, беспокойстве, тревоге, злобности, подавленном настроении, общем недомогании, отсутствии аппетита и все более возрастающим стремлении ввести себе наркотик. Объективными симптомами морфинной абстиненции являются зевота, слюно- и слезотечение, насморк, чиханье, «закладывание носа». Зрачки несколько расширены, их реакция на свет ослаблена, отмечаются тахикардия, одышка. Сон становится неглубоким, с частыми пробуждениями, затем возникает абсолютная бессонница. Аппетит отсутствует, курение табака неприятно. Больные жалуются на озноб, у них наблюдается гусиная кожа и в то же время повышенная потливость. Отмечаются легкий тремор рук, повышенный тонус мышц, жидкий стул, иногда фибриллярные подергивания и судороги мышц рук и ног.
Наиболее тягостным симптомом морфинной абстиненции является мучительная выламывающая боль в мышцах рук, ног, спине, пояснице - наркоманы называют это «ломкой». Боль столь мучительная, что заставляет больных постоянно двигаться, менять положение тела. В наиболее тяжелых случаях возникают тошнота, рвота, понос с кровью, развиваются коллаптоидные явления (падение артериального давления, аритмия и др.).
Абстинентные явления без лечения достигают максимума на 3-5-й день лишения наркотика и постепенно стихают к 10-12-му дню. Однако и после этого на несколько недель остаются подавленное настроение, влечение к наркотикам, слабость, недомогание.
Как правило, больные с большой давностью регулярного приема наркотиков, при высокой толерантности вводят себе наркотики в относительно небольших дозах, лишь для предупреждения абстинентных явлений и поддержания бодрого состояния, так как для получения «кайфа» им требуются большие, труднодоступные дозы.
При длительной, хронической опийно-морфинной интоксикации с использованием больших доз наркотика возникают специфические соматоневрологические и психические нарушения: резкое похудание, сухость и желтушная окраска кожи, желтушность склер, сужение зрачков (в отличие от расширения в состоянии абстиненции), отечность лица, выпадение зубов, снижение всех рефлексов, импотенция у мужчин и аменорея у женщин.
В психическом статусе отмечаются сужение круга интересов, которые сосредоточиваются на добывании наркотиков, резкое падение физической и умственной работоспособности, эмоциональное огрубение, лживость, склонность к криминальным поступкам с целью приобретения наркотиков.
Больные опийно-морфинной наркоманией представляют наибольшую социальную опасность. Для приобретения наркотиков или средств на их покупку они могут идти на тяжкие преступления (грабеж, разбой и др.), им приходится вступать в преступные связи, они охотно вовлекают в употребление наркотиков других людей, так как в одиночку добывать наркотики трудно.
Течение опийно-морфинных наркоманий условно можно разделить на 3 стадии, соответствующие стадиям алкоголизма: I стадия - от возникновения патологического влечения к наркотику до формирования абстинентного синдрома, II стадия - сформировавшийся абстинентный синдром. III стадия - значительное падение толерантности, общесоматическое истощение и выраженная психическая деградация.
Диагноз опийно-морфинной наркомании II и III стадий устанавливается на основании объективного анамнеза и осмотра больного. Существенным объективным признаком служат следы от подкожных (в области плеч, бедер) или внутривенных (в области кубитальных вен) инъекций. Лучше осмотреть кожу с помощью лупы.
Для уточнения диагноза обследуемого необходимо госпитализировать и исключить доступ наркотиков. Абстинентные явления подтвердят наркоманию. Абстинентные явления у больного можно искусственно вызвать подкожным введением 3 мл. 0,5% раствора налорфина (анторфина или налоксона), препаратов, применяемых для лечения острых отравлений морфином и морфиноподобными синтетическими анальгетиками. Если больной не прекращал вводить себе морфин или другие наркотики этой группы, то через 20 мин после инъекции налорфина у него возникают абстинентные явления (беспокойство, озноб, рвота, расширение зрачков, потливость, отвращение к табаку и др.).
Присутствие морфина и других алкалоидов опия, синтетических морфиноподобных анальгетиков в крови и моче устанавливается соответствующими исследованиями, что подтверждает диагноз наркомании [Бориневич В В., 1963]. Т.В. Чернобронкина, И.Н. Пятницкая и соавт. (1985) разработали дифференциальную диагностику алкоголизма и наркоманий по активности ферментов сыворотки крови.
Лечение больных опийно-морфинной наркоманией осуществляется исключительно в стационаре, при строгой изоляции, исключающей получение наркотических веществ. Лечение больных наркоманией, как и алкоголизмом, состоит из 3 последовательных этапов: первый - лишение наркотика, купирование абстинентных явлений и дезинтоксикация, второй - восстановительный, общеукрепляющий, направленный на восстановление физического и психического здоровья, ликвидацию патологического влечения к наркотику, третий - реабилитационный, направленный на выработку правильных социальных и трудовых установок.
Первый и второй этапы осуществляются в стационаре и продолжаются не менее 2 мес., а в ряде случаев дольше. Третий этап включает в себя поддерживающее лечение и наблюдение в течение 5 лет.
Рекомендовавшееся ранее постепенное снижение доз наркотика [Бориневич В.В., 1963] в настоящее время используется лишь в крайне редких случаях - у ослабленных больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, которым абсолютно противопоказано активное лечение. Как правило, применяется одномоментное и полное лишение наркотиков.
В случаях нередко выраженных абстинентных явлений, при употреблении относительно небольших доз наркотика как внутрь, так и парентерально можно ограничиться дезинтоксикационной терапией с обязательным использованием пирроксана или бутироксана (Морозен Г.В., Боголепов Н.Н., 1984]. При этом рекомендуется ежедневное введение 5-10 мл. 10% раствора хлорида кальция на 10 мл. 40% раствора глюкозы внутривенно или 10 мл. 30% раствора тиосульфата натрия на 10 мл. 40% раствора глюкозы внутривенно, одновременно внутримышечно вводят по 5-10 мл. 25% раствора сульфата магния или 5-10 мл. 5% раствора унитиола на протяжении 10-15 дней. Показаны большие дозы витаминов В1, В6, РР, С.
Для устранения беспокойства, напряжения, бессонницы раньше применяли нейролептики (аминазин, левомепромазин, галоперидол). Однако в последнее время их не рекомендуют, так как они не облегчают абстинентных явлений, а лишь купируют возбуждение. Целесообразно использовать седуксен (реланиум) внутримышечно, феназепам, нозепам, мепротан, нитрозепам, а также другие транквилизаторы со снотворным эффектом. Одновременно вводят димедрол, супрастин или пипольфен в сочетании с кордиамином на протяжении 5- 7 дней, инсулин от 5 до 30 ЕД. назначают физиотерапию, электро- и гидропроцедуры (теплые ванны на ночь).
Наряду с приведенными выше средствами обязательно применяется пирроксан [Боровкова Н.К., Найденова Н.Г., 1974]: по 2 мл. 1% раствора первые 3 сут. через каждые 4 ч, по мере стихания абстинентных явлений частота введения уменьшается до 3 и до 2 раз в сутки. В дальнейшем инъекции заменяются приемом пирроксана внутрь по 0,06 г З раза в день в течение 2 нед. и более. Для предупреждения коллаптоидных состояний при длительном лечении пирроксаном назначают кордиамин, эфедрин подкожно или внутрь. Вместо пирроксана по аналогичной схеме можно применять бутироксан, высшая разовая доза 0,04 г.
Иглорефлексотерапиия с успехом применяется в последние годы для купирования легкой морфийной абстиненции - в первые дни 2 раза в день, в последующем 1 раз в день и через день, всего 10-14 сеансов. Акупунктура сочетается с медикаментозным лечением, способствует ослаблению мышечной гипертензии, уменьшению мышечно-суставной боли, нормализации сна, купированию вегетативных и соматоневрологических нарушений (слезо- и слюнотечение, насморк, диарея), ослаблению влечения к наркотикам [Морозов Г.В., Боголепов Н.Н., 1984; Закревский А.П. и др., 1985.
Весьма эффективен для купирования морфинной абстиненции препарат из группы реактиваторов холинэстеразы, применяемых при отравлениях фосфорорганическими соединениями - дипироксим [Рамхен И.Ф., Гофман А.Г. и др., 1979; Шугалей Ю.С. и др., 1987]. Дипироксим также применяется при небольшой давности злоупотребления и относительно небольших дозах наркотика.
Дипироксим вводят внутримышечно 1-2 раза в сутки по 0,5-1 мл. 15% раствора, не более 2 мл/сут. Первые 5-б дней дипироксим вводят 2 раза в сутки, в дальнейшем еще 6 дней - 1 раз, затем через день, через 2 дня. Общая доза 10-15 мл. 15% раствора на курс. Назначают внутривенные введения 10-20 мл. 25% раствора сульфата магния через 5 мин. после введения дипироксима. При низком артериальном давлении подкожно вводит 2 мл. кордиамина.
Ю.С. Шугалей, В.В., Дегтяр, В.П. Ратушняк (1987) больным в удовлетворительном общесоматическом состоянии до начала лечения дипироксимом рекомендуют произвести кровопускание в количестве 200-400 мл, после чего ввести внутривенно капельно изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы с витаминами, инсулин.
Для купирования опийно-морфинной абстиненции целесообразно применение гемосорбции в течение первых 2-3 дней. Гемосорбция может проводиться как но основной методике, так и «малой гемосорбции», особенно в сочетании с гипербарической оксигенацией. Гемосорбция и гипербарическая оксигенация не исключают лекарственной терапии.
При более высоких дозах наркотиков и большой длительности их употребления, когда лишение наркотика сопровождается тяжелыми абстинентными явлениями, необходимо применение холинолитических и курареподобных препаратов или больших доз атропина.
Купирование морфинной абстиненции холинолитическими и курареподобными препаратами по И.Ф. Рамхену проводится по следующим схемам.
Схема 1
1. Циклодол (ромпаркин, паркопан, артан) внутрь по 0,005 г. 3 раза в
2. Мелликтин внутрь по 0,04-0,08 г. (2-4 таблетки по 0,02 г) 4 раза в лень.
3. 4-6 мл. 5% раствора пентамина внутримышечно 4 раза в сутки или 4-fi мл. 1,5% раствора ганглерона внутримышечно 4 раза в сутки.
4. Динезин внутрь по 0,3-0,4 г. (3-4 таблетки по 0,1 г) на ночь.
Схема 2
1. Циклодол внутрь по 0,001-0,002 г. 4 раза в сутки.
2. Мелликтин внутрь по 0,04-0,08 г. 4 раза в сутки.
3. Димеколин внутрь по 0,05-0.1 г. (2-4 таблетки по 0,025 г) 4 раза в сутки.
4. Динезин внутрь по 0,3-0,4 г. на ночь.
Входящий в обе схемы курареподобный препарат мелликтин, применяемый в больших дозах, блокирует периферические нервномышечные синапсы и облегчает боль в мышцах и суставах.
Ганглиоблокирующие (Н-холинолитические) препараты - пентамин или ганглерон в схеме 1 и димеколин в схеме 2, вытесняя ацетилхолин из вегетативных ганглиев, купируют такие тягостные явления абстиненции, как сердцебиение, одышка, кашель, тошнота, рвота, понос, боль во внутренних органах.
М-холинолитические препараты циклодол и динезин устраняют вазомоторные и секреторные расстройства (чиханье, слюно- и слезотечение н др.), а динезин обладает также снотворным свойством.
Все препараты, входящие в схемы, принимают одновременно 4 раза в сутки (в 8, 13, 17 и 22 ч) за 40-60 мин. до еды. После приема препаратов больные должны лежать в постели, вставать осторожно, так как возможен ортостатический коллапс. Во избежание коллапса одновременно с введением ганглиоблокирующих препаратов (пентамин, ганглерон, димеколин) целесообразно вводить 1-2 мл. кордиамина.
Кроме указанных в схемах препаратов, целесообразно на ночь вводить внутримышечно 10 мл. 25% раствора сульфата магния, назначать мепротан, феназепам, нозепам и другие транквилизаторы со снотворным эффектом, теплые ванны.
Максимальные дозы препаратов применяют в первые дни абстиненции. В некоторых случаях приходится увеличить частоту их приема до 5-6 раз в сутки (длительность действия препаратов 3-4 ч), с 4-5-го дня дозы препаратов уменьшают, число приемов доводят до 3 и далее до 2 в сутки, отменяют препараты на 10-12-й день лечения. Большие дозы циклодола (схема 2) могут вызвать галлюцинаторные расстройства, поэтому дозы циклодола допустимо снижать на 2-3-й день лечения.
В некоторых случаях при соматическом истощении, сопутствующих заболеваниях дозы препаратов приходится снизить в 2 раза и более. При этом в первые дни лечения необходимо вводить больному обычно употребляемый им наркотик (морфин, пантопон, промедол), но не более 1-2 мл. и не чаще 2 раз в сутки [Гофман А.Г. и др., 1979]. Больной не должен знать, что ему вводят наркотик. Психотические эпизоды также купируются введением морфина.
Возможно сочетание холинолитических и курареподобных препаратов с введением 0,5-1 мл. 15% раствора дипироксима 1-2 раза в день.
Лечение холинолитическими и курареподобными препаратами противопоказано при глаукоме и миастении.
А.И. Химчан и соавт. (1987) считают наиболее целесообразным использование холинолитических и ганглиоблокирующих препаратов при лечении абстиненции опийно-морфинной наркомании, сочетающейся с алкоголизмом.
Наиболее эффективным и быстрым способом купирования морфинной абстиненции остаются большие дозы атропина [Кочмала М.Т., Пинаев А.С, 1973; Гофман А.Г. и др., 1979; Гофман А.Г., Лошаков Е.С, Нижниченко Т.И., 1987]. При начальных явлениях морфинной абстиненции больному подкожно или внутримышечно вводят атропин в дозе, в 8- 10 раз превосходящей высшую суточную - 0,02-0,03 г. (высшие разовая 0,001 г, суточная 0,003 г), т.е. 2-3 мл. 1% раствора сульфата атропина1 [Гофман А.Г. и др., 1979, 1987J, илн 20-30 мл. 0,1% раствора. Одновременно в конъюнктивальный мешок закладывают 0,25% эзериновую мазь, слизистые оболочки полости рта смазывают вазелиновым маслом.
Через 15-20 мин. после введения атропина появляются сухость во рту, тахикардия, повышается артериальное давление, расширяются зрачки, возникают возбуждение, эйфория, в дальнейшем - головокружение, слабость, вялость. Затрудняется речевой контакт с больным. Через 50-60 мин. возникают делириоэные явления - при нарушенной ориентировке больные видят сетки, нити, проволку, мелких животных, змей, ищут в кровати наркотики, шприц, сигареты. Бывают более сложные сценоподобные галлюцинации - больные видят своих родственников, знакомых. Сцены с фантастической фабулой, как правило, не возникают. Больные становятся суетливыми, порываются встать с постели, бежать, совершать бессмысленные поступки, резко учащаются позывы на мочеиспускание, иногда возникают судорожные подергивания отдельных мышечных групп.
Через 1,5-2,5 ч. после введения атропина для купирования делириозной симптоматики вводят 2 мл. 0,1% раствора физостигмина (эзерин). Введение физостигмина повторяют через каждые 30 мин. до полного исчезновения делириозной симптоматики (всего 6-8 мл). При резком снижении артериального давления после инъекции физостигмина необходимо внутривенно ввести 2 мл. 20% раствора кофеина на 20 мл. 40% раствора глюкозы.
После выхода из делириозного состояния у больных остаются слабость, вялость, галлюцинаторные переживания частично амнезируются. Морфинные абстинентные явления ликвидируются или значительно ослабляются, исчезает мышечная боль, появляется аппетит. На ночь больным можно назначить левомепромазин или аминазин по 2 мл. 2,5% раствора внутримышечно (одновременно 2 мл. кордиамина подкожно) или феназепам.
В тех редких случаях, когда после однократного введения атропина и перенесенного атропинового делирия абстинентные явления не ликвидируются, через 2-3 дня повторно вводят атропин в той же дозе или проводят курс лечения дипироксимом по 0,5 - 1 мл. 15% раствора в течение 10-14 дней в сочетании с 4-6 мл. 2% раствора папаверина в первые 5-7 дней. Можно назначать пирроксан внутрь по 0,015-0,03 г. 3-4 раза в день.
А.Г. Гофман (1987) рекомендует молодым и физически крепким больным вводить дозы атропина, вызывающие глубокое оглушение, минуя делирии, - 0,035-0,04 г, т.е. 3,5- 4 мл. 1% раствора. При этом делириозная симптоматика не возникает либо бывает кратковременной, быстро сменяется оглушением. Состояние купируют физостигмином (эзерин) через 45 мин.-1 ч. после введения атропина. При данной методике следует пользоваться не 0,1%, а 0.2% раствором физостигмина (эзерин).
Противопоказания для купирования морфинной абстиненции атропином: глаукома, миастения, а также тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения и другие заболевания в стадии обострения.
У больных, много лет употреблявших большие дозы опиатов, при наиболее тяжелых абстинентных явлениях однократное атропиновое оглушение или делирий могут оказаться недостаточными для устранения подавленного настроения. Этим больным А.Г. Гофман и соавт. (1987) рекомендуют через 2 сут. после лечения атропином внутривенно капельно ввести в течение дня 50-75 мг мелипрамина или амитриптилина. Эти антидепрессанты дают холиполитический (атропиноподобный) эффект, способствующий ликвидации остаточных соматовегетативных нарушений. Первое введение антидепрессантов может обусловить делириозную симптоматику, которая легко купируется введением 0,1% раствора физостигмина. Антидепрессанты назначают в течение 5-7 дней, до полной ликвидации абстинентной симптоматики.
Данную методику можно использовать и без атропина, т.е. с первого дня абстиненции вводить внутривенно капельно мелипрамин или амитриптилин с купированием делириозных явлений физостигмином, если они возникнут (Гофман А.Г. и др., 1987).
После устранения абстинентных явлений начинается второй этап лечения. В этот период целесообразно провести курс лечения инсулином - от средних гипогликемических доз до инсулинокоматозной терапии, включающей 20-30 ком на высоких дозах инсулина. Инсулинотерапия способствует ликвидации влечения к наркотикам, значительно смягчает психопатизацию, свойственную больным наркоманией.
Наряду с инсулинотерапией необходимо проводить энергичное дезинтоксикационное и симптоматическое лечение - назначают вливания глюкозы, витамины В1,В6, В12, B15, PP, С, стрихнин, мышьяк, пантокрин, глутаминовую кислоту, гормональные препараты и другие средства по индивидуальным показаниям. Целесообразно назначать физиотерапию. При депрессивных состояниях рекомендуют антидепрессанты (амитриптилин, азафен, пиразидол), при упорной бессоннице- курс электросна, на ночь феназепам. левомепромазин, димедрол, пипольфен.
Необходимо иметь в виду возможность повторной абстиненции через 1-1,5 мес. после лишения наркотиков (у женщин это часто совпадает с предменструальным состоянием). При этом назначают холинолитические и курареподобные препараты (циклодол, мелликтин, димеколин, динезин), но в небольших дозах - в 2-3 раза меньших, чем по схеме И.Ф. Рамхена, а также пирроксан, антидепрессанты, транквилизаторы на 5-7 дней. Эти же препараты целесообразно дать больному на руки после выписки из стационара на случай псевдоабстинентиого состояния.
Все виды лечения сопровождаются интенсивной психотерапией, направленной на перестройку отношения больного к наркотикам. Последние 4-6 нед. пребывания в стационаре больные со всеми формами наркоманий и токсикомании не должны получать никаких лекарственных препаратов, адаптироваться к жизни без лекарств.
Противоалкогольное лечение больных опийно-морфинной наркоманией и алкоголизмом следует начинать через 30-40 дней пребывания в стационаре. УРТ с помощью малых и средних доз апоморфина этим больным противопоказана из-за возможности морфиноподобного действия апоморфина и рецидива влечения к наркотикам, а также высокой перекрестной толерантности к апоморфину. Допустимо проведение БАРС как сочетанием больших дозы апоморфина и рефлекторных рвотных средств, так и повторным введением в течение одного сеанса больших доз апоморфина.
Возможно также использование рефлекторных рвотных средств (рвотные смеси, эметин), показана эмоционально-стрессовая гипнотерапия. Из сенсибилизирующих к алкоголю средств предпочтительнее метронидазол, тинидазол, нитрофураны, допустим тетурам в небольших дозах. Алкогольные пробы целесообразно сочетать с гипнотерапией, ограничиваться орошением алкоголем рта и глотки с вызыванием тошноты и рвоты.
Больные наркоманией после окончания стационарного лечения находятся под наблюдением врача наркологического кабинета (диспансера) в течение 5 лет. Первые 6-8 мес. может сохраняться или возобновляться влечение к наркотикам, поэтому больные должны посещать нарколога и получать поддерживающее лечение не реже 1 раза в месяц. Поддерживающее лечение заключается в психотерапии, назначении пирроксана, антидепрессантов, ноотропов, ганглиеблокирующих и холинолитических препаратов в небольших дозах.
Нередко больные наркоманией переходят на употребление спиртных напитков, у них быстро формируется алкоголизм. В связи с этим в поддерживающее лечение в ряде случаев приходится включать сенсибилизирующие к алкоголю препараты (тетурам, метронидазол, нитрофураны).
При стационарном лечении больных алкоголизмом, страдавших ранее опийно-морфинной наркоманией, используется активная дезинтоксикация, эффективна иглорефлексотерапия. Чувствительность к апоморфину у этих больных долго остается пониженной, поэтому при УРТ необходимо применять большие дозы апоморфина – 1-1,5 мл. 1% раствора [ПЯТОЕ М.Д., Полубояринов А.А., 1981].
Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся со злоупотреблением снотворными препаратами. Из снотворных препаратов в список наркотических внесены барбамил, этаминал-натрий, ноксирон, метаквалон. Наркомании вследствие злоупотребления метаквалоном в нашей литературе не описаны ввиду недоступности препарата (он используется в основном в хирургических стационарах для предоперационной подготовки).
Ноксирон раньше применяли с целью наркотизации, была описана кодеин-ноксироновая наркомания [Пятницкая И.Н., Еникеева Д.Д., 1980; Рохлина М.Л., Ураков И.Г., 1985]. После включения одеина и ноксирона в список наркотических лекарственных средств ноксирон практически вышел из употребления (он не включен даже в 9-е издание «Лекарственных средств» - М., 1984) и наркомании, вызванные этим препаратом, не встречаются.
Больные алкоголизмом нередко сочетают прием алкоголя и различных снотворных препаратов, чаще барбитуратов, а также нитразепама (эуноктин), бромизовала (бромурал) для усиления опьяняющего эффекта алкоголя или облегчения последствий алкогольных эксцессов (бессонница, напряжение) [Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1973; Пятницкая И.Н., 1975; Иваней Н.Н., Абрамова Г. И., 1976].
Прием больших доз барбитуратов или их добавление к алкоголю дает парадоксальный эффект - вместо сна наступают возбуждение с оглушенностью, эйфория. При сочетании с барбитуратами для выраженного опьянения требуется значительно меньшее количество спиртных напитков или с меньшим процентом в них алкоголя.
Если больной эпизодически сочетает алкоголь и медикаменты и это существенно не влияет на клиническое течение алкоголизма, то следует ставить основной диагноз «хронический алкоголизм» и лечить больного так же, как и других больных алкоголизмом, лишь несколько расширив курс дезинтоксикации (сульфат магния, унитиол, витамины, инсулинотерапия и др.). Затем проводят активное противоалкогольное и поддерживающее лечение по общим правилам.
При систематическом сочетании алкоголя со снотворными препаратами развиваются привыкание и болезненное пристрастие к ним - алкогольно-барбитуровая комбинированная наркомания (Пятницкая И.Н., 1975; Иванец Н.Н., Абрамова Г.И., 1976; Гофман А.Г. и др., 1979]. Чаще употребляют производные барбитуровой кислоты-барбамил (амитал-натрий); этаминал-натрий ( нембутал) .
Диагноз комбинированной или осложненной наркомании или токсикомании устанавливается на основании присоединения к алкоголизму новых признаков [Пятницкая И.Н., 1975; Иванец Н.Н., Абрамова Г.И., 1976]: через 2-4 мес. систематического приема алкоголя и снотворных препаратов возрастает толерантность к снотворным препаратам, их лозы доходят до 2-2,5 г/сут. (при разовой терапевтическом дозе 0,1 - 0,25 г), т.е. повышаются в 10-- 15 раз. При перерыве в приеме барбитуратов резко возрастает толерантность к алкоголю - в 1,5-2 раза. Меняется картина опьянения - оно сопровождается резким возбуждением, оглушением и полностью амнезируется. В абстиненции возникают дисфории, депрессии, причем абстинентные явления не купируются алкоголем, для их облегчения необходим прием барбитуратов в дневное время. У больных резко выражены неврологические расстройства, быстро нарастает психоорганический синдром (ослабление памяти, внимания, брадипсихия, утрата профессиональных навыков и др.).
При лечении больных барбитуровой наркоманией и алкогольно-барбитуровой наркоманией следует иметь в виду, что внезапное прекращение приема барбитуратов может привести к острым дисциркуляторным церебральным расстройствам, судорожным припадкам, делириозным явлениям, а в наиболее тяжелых случаях - к отеку и набуханию мозга с возможным смертельным исходом. В связи с этим при поступлении такого больного необходимо тщательно собрать анамнез с уточнением названия и дозы употреблявшегося снотворного препарата.
Даже при остром отравлении барбитуратами наркомана или токсикомана (передозировка или умышленный прием с суицидальной целью) гемосорбция и форсированный диурез могут привести к абстинентным расстройствам. В токсикологическом стационаре терапию необходимо дифференцировать: при отравлении барбитуратами лиц, ранее не злоупотреблявших ими, показаны энергичные дезинтоксикационные мероприятия, а при отравлении наркоманов или токсикоманов - менее активная дезинтоксикация и введение снижающихся доз барбитуратов после выхода из коматозного состояния.
При купировании абстинентных расстройств и проведении дезинтоксикационной терапии больного лишают алкоголя одномоментно, а дозы снотворных снижают постепенно. Мы рекомендуем следующее правило [Энтин Г.М., 1968]: одномоментное лишение или снижение дозы снотворных препаратов в течение 2-5 дней допускается лишь тогда, когда ежедневное количество препарата не превышает 1/2-1/3 высшей суточной дозы по Государственной фармакопее и когда барбитураты принимались перед лечением сравнительно недолго (2-3 нед). Например, лишение или критическое снижение дозы барбамила допускается, если больной принимал не более 0,3-0,5 г. препарата (3-5 таблеток по 0,1 г.) в день.
Если больной принимал более высокие дозы снотворных препаратов 2-3 нед. и дольше, то их снижение производится постепенно. Сначала необходимо найти дозу препарата, которая купирует абстиненцию, но не вызывает эйфории. Каждый последующий день дозу снижают -на 5-10% предыдущей, а при наиболее высоких дозах через каждые 2-3 дня снижения делают «плато», т.е. остановки на сниженных дозах на 2-3 дня. Суточную дозу уменьшают путем снижения утренних и дневных доз препарата, а на ночь больной получает наибольшую дозу. С 6-10-го дня снотворные препараты назначают только на ночь и лишь через 10-20 дней полностью отменяют.
Одновременно проводится энергичная дезинтоксикационная терапия - внутривенные вливания растворов глюкозы с сульфатом магния, вливания хлорида или глюконата кальция, гипертонического раствора хлорида натрия, унитиола, показаны большие дозы витаминов, в первую очередь витамина B1 (до 0,5 г/сут). Для нормализации водно-солевого обмена назначают кортикостероидные гормоны - кортизон или преднизолон по 0,005-0,01 г. 3-4 раза в день. По показаниям вводят средства, стимулирующие сердечно-сосудистую систему, и другие препараты. Из нейролептических препаратов показаны левомепромазин и хлорпротиксен, антидепрессанты - амитриптилин, азафен и другие, гипогликемические дозы инсулина (8-16 ЕД).
При появлении симптомов абстинентного делирия (тревога, судорожные подергивания конечностей, слабость, головокружение, тошнота, рвота, падение артериального давления, судорожные припадки, дезориентировка, обманы восприятия и др.) необходимо принять экстренные меры - назначить массивную дезинтоксикационную и дегидратационную терапию, снотворные (лучше 5-15 мл. 5% раствора барбамила внутримышечно). При резком психомоторном возбуждении, повторных судорожных припадках 3-8 мл. 5% раствора барбамила можно ввести внутривенно медленно на 10-15 мл. 40% раствора глюкозы.
Можно сделать клизму с хлоралгидратом (1 г. хлоралгидрата в 50 мл. раствора крахмала). В первые сутки барбамил вводят 3-4 раза, в последующие 2-3 раза, затем по мере улучшения состояния барбамил дают внутрь с постепенным снижением дозы.
При развитии отека и набухания мозга используют применяемые при тяжелых формах алкогольного делирия внутривенные вливания растворов метиленовой сини, маниитола, фуросемида, полиглюкина, гемодеза и др.
После купирования абстинентных явлений Н.Н. Иванец и Г.И. Абрамова (1976) рекомендуют проводить больным алкогольно-барбитуратовой нарокманией и токсикоманией курс медикаментозного лечения для снятия депрессивно-дисфорической симптоматики и вегетативных нарушений (витамины, инсулин, транквилизаторы, антидепрессанты и др.), сочетающийся с индивидуальной гипносуггестивной терапией (ежедневные сеансы по 15-30 мин. в течение 10-15 дней), после чего оставлять больного в стационаре 1-2 мес. без лекарств. В это время проводят трудотерапию и рациональную психотерапию.
Активное противоалкогольное лечение осуществляется после окончания этого периода -- непосредственно перед выпиской из стационара. Если больной употреблял относительно небольшие дозы снотворных препаратов и алкоголь имел для него основное значение, то используют все методы противоалкогольной терапии (условнорефлекторная и сенсибилирующая).
При более тяжелых формах наркомании и токсикомании следует ограничиться условнорефлекторными методами с использованием небольших доз апоморфина, рефлекторных рвотных средств в сочетании с гипносуггестивной терапией. Для поддерживаюшего лечения можно назначать тетурам, митронидазол, фуразолидон, фурадонин.
Для поддерживающего лечения используют нейролептические препараты с седативным действием, антидепрессанты, необходимо активное амбулаторное наблюдение.
Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с каннабиноловой наркоманией («гашишемания»). Употребление наркотических веществ, содержащихся в конопле (гашиш, анаша, план, марихуана и др.), в большинстве случаев путем курения, часто сочетается с алкоголизмом. Заранее заготовленная порция наркотического вещества, называемая на жаргоне наркоманов «баш» (как правило, массой 1-2 г.), смешивается с табаком сигареты (папиросы) и выкуривается, реже закладывается за щеку до полного всасывания. Дозу устанавливают торговцы данным видом наркотиков, она должна давать наркотический эффект. Потребители могут делить «баш» на 2, 3, 4 части или выкуривать целиком. Толерантность к каннабиноидам (тетрагидрооканнабинол и др.) возрастает незначительно, лишь на первых этапах употребления наркотика, а в дальнейшем может даже снижаться.
Наркотическое опьянение возникает через несколько минут после курения [Гофман А.Г. и др., 1979], проявляется ощущением особой легкости в теле, «утраты своей тяжести». Движения становятся свободными, не требующими особых усилий, цвета кажутся особенно яркими, звуки - громкими, течение времени - ускоренным. Опьянение сопровождается приподнятым настроением с дурашливостью, немотивированным громким смехом, сексуальной расторможенностью и сравнительно быстро проходит, но повторное курение очень скоро вызывает влечение к приведению себя в состояние наркотического опьянения. При доступности наркотика больной курит его несколько раз в день. В состоянии интоксикации, если выкурена необычно большая доза, а также при первых пробах, когда индивидуальная доза не установлена, возможен кратковременный, но достаточно тяжелый и острый интоксикационный психоз в форме делирия или сумеречного состояния сознания. Острые психозы чаще бывают у подростков, особенно 12-14 лет. При этом возможны крайне опасные для себя и для окружающих действия: больному кажется, что он может «парить в воздухе», и он бросается с большой высоты, прыгает в реку, бежит, сокрушая все на своем пути, и т. п. После окончания психоза весь период психотического состояния полностью амнезируется.
При длительном систематическом курении гашиша развивается психоорганический синдром - пассивность, вялость, замкнутость, неустойчивость внимания, ослабление памяти, резкое снижение работоспособности.
Наиболее вероятно развитие психоорганического синдрома у подростков. В детском и младшем подростковом возрасте (12-14 лет) даже однократное курение гашиша может обусловить острое психотическое состояние с последующим патологическим развитием личности или стойким психоорганическим синдромом [Гофман А.Г. и др., 1979].
Алкогольное опьянение «смазывает» эйфорию от курения гашиша, поэтому -алкогольные напитки и гашиш редко употребляются одновременно. Более характерно чередование курения гашиша и употребления алкоголя. Нередко больные алкоголизмом употребляют наркотики для устранения чувства тоски, подавленности в состоянии абстиненции. Они быстро привыкают к гашишу и переходят на преимущественное его употребление. Чаше бывает обратная закономерность: курильщики гашиша из-за трудности приобретения наркотика переходят на спиртное, а когда возникает возможность приобрести наркотики, вновь употребляют их.
Диагноз каннабиноловой наркомании устанавливается на основании анамнеза. Присутствие каннабинолов в биологических жидкостях (кровь, моча, слюна) определяется хроматографическим методом (Лазурьевский Г.В., Николаева П. А., 1972] и свидетельствует об употреблении наркотика.
Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с каннабиноловой наркоманией, осуществляется в стационаре, где исключено получение наркотиков. Абстинентные явления при каннабиноловой наркомании выражены незначительно, поэтому наркотика лишают одномоментно. Абстинентные явления длительностью 3-14 дней выражаются в беспокойстве, тревоге, бессоннице, усиливающемся влечении к наркотику. Лечение симптоматическое - нейролептические препараты (аминазин, левомепромазин, галоперидол и др.), при бессоннице на ночь феназепам, нитразепам, димедрол, супрастин, пипольфен, а также антидепрессанты (амитриптилин, азафен, пиразидол), ноотропы (пирацетам), витамины С, B1, В6, PP, препараты стрихнина, мышьяка, гипогликемические дозы инсулина.
Активное противоалкогольное лечение начинают после дезинтоксикации и ликвидации абстинентных явлений - через 7-10 дней после поступления. Используют все методы - гипносуггестивную терапию, условнорефлекторные методики, сенсибилизирующие препараты. Общий курс лечения в стационаре не менее 2 мес. При поддерживающем лечении после выписки проводят ежемесячный контроль, поддерживающее лечение антидепрессантами, нейролептиками и ноотропами, при возникновении влечения к наркотикам или получении данных о повторном их употреблении, а также при возобновлении употребления алкоголя показана немедленная повторная госпитализация.
Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с наркоманиями и токсикоманиями, обусловленными психостимулирующими препаратами и другими средствами. Стимуляторы центральной нервной системы являются антагонистами алкоголя, поэтому одновременно с алкоголем их не употребляют. Однако возможен переход от алкоголизма к употреблению психостимуляторов (например, после антиалкогольного лечения, особенно имплантации эспераля) и обратный переход, связанный с трудностями приобретения психостимуляторов.
Наркомании и токсикомании вследствие злоупотребления психостимулирующими препаратами, включенными в список наркотических веществ - фенамином, метилфенидатом (мередил, риталин, центедрин), анорексигенными веществами - фепраноном и близкими к нему препаратами, а также кокаином и не относящимися к наркотическим, но обладающими психостимулирующим свойством местноанестезирующими препаратами (дикаин и др.) практически не встречается в связи со строгим контролем за назначением этих препаратов и крайне ограниченным их применением в медицинской практике.
Практическое значение имеют эфедриновая токсикомания и эфедроновая наркомания.
Эфедрин токсикоманы применяют внутрь в больших дозах, а в дальнейшем внутривенно вводят концентрированный эфедрин. Для этого токсикоманы выпаривают содержимое нескольких флакончиков 2-3% раствора эфедрина, растворяют кристаллы в стандартном растворе, доводя его до 12%, и вводят в вену по 3-4 мл. Эфедриновая интоксикация отличается от каннабиноловой - возникают идеаторное возбуждение, беспричинная веселость, двигательная активность, повышенное настроение, стремление к общению, к деятельности, чувство любви к окружающим. При длительном приеме эфедрина разовая доза не нарастает, но период эйфории укорачивается и через каждые 3-5 ч производится повторная инъекция эфедрина без перерыва на сон в течение 2-3 сут. (до 10 сут.). После этого наступает истощение-вялость, сонливость, тошнота, головокружение, больной надолго засыпает. Через 3-10 дней вновь нарастает влечение к эфедрину и цикл повторяется.
Эфедрон готовится в домашних условиях путем специальной обработки эфедрина [Лукачер Г.Я. и др., 1987]. Эфедрон включен в список наркотических веществ и его употребление называется эфедроновой наркоманией. На жаргоне наркоманов эфедрон называется «джэф», «марцефаль», «мурцовка», «мулька». Его принимают внутрь или вводят внутривенно. Эфедрон вызывает ощущение «роста волос» на голове. Характерен внешний вид больного в эфедроновой интоксикации- бледное лицо, расширенные зрачки, сухие губы, которые больной постоянно облизывает. Психическое состояние укладывается в рамки гипомании с суетливостью, говорливостью, стремлением к деятельности.
Влечение к эфедрону развивается очень быстро - после 1-3 мес. регулярного приема препарата внутрь или после 2-3 внутривенных введений. Через 3-6 мес. регулярного употребления эфедрона разовая толерантность возрастает незначительно, но введение препарата учащается до 10-14 раз в сутки. Длительность непрерывного приема препарата увеличивается до 10-15 дней, перерывы сокращаются до 2- 5 дней.
После прекращения приема эфедрона возникают явления абстиненции (бессонница, раздражительность, вспыльчивость, злобность, переходящие в слабость, апатию). В этот период больные стараются принять большую дозу снотворного (седуксен, радедорм, димедрол и др.), уснуть. Длительность абстиненции несколько суток.
При эфедриновой токсикомании и эфедроновой наркомании могут возникать интоксикационные психозы по типу параноидных, галлюцинаторно-параноидных с делириозными эпизодами (больной видит необыкновенно крупных насекомых, мышей и др.), нарушений схемы тела (удлинение или укорочение конечностей и др.).
Н.П. Герасимов, Е.И. Цымбал (1987) указывают, что острые эфедроновые психозы возникают через 6-9 мес. систематической интоксикации, после передозировки наркотика (многократное повторное введение), проявляются сменой аффекта - вместо эйфории больные испытывают тревогу, страх, возникают элементарные зрительные и слуховые галлюцинации, бредовые идеи отношения, преследования, напоминающие острый алкогольный параноид. Длительность психоза небольшая - до 3 дней.
При большой давности наркомании наступают общая астенизация и истощение, миокардиодистрофия и другие поражения сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся одышкой, тахикардией, ослаблением половой функции вплоть до полной импотенции.
Эфедроновая наркомания может сравнительно быстро привести к глубоким органическим поражениям центральной нервной системы, проявляющимся общемозговыми симптомами (вялая реакция зрачков на свет, диффузная мышечная гипотония, патологические рефлексы и др.), признаками повышенного внутричерепного давления и вегетативными расстройствами. Г.Я. Лукачер и соавт. (1987) выявили у больных эфедроновой наркоманией выраженные экстра пирамидные нарушения, которые обусловлены хронической интоксикацией марганцем, используемым при изготовлении эфедрона и вводимым внутривенно вместе с наркотиком.
Мы наблюдали больного 25 лет, у которого после 1,5 лет регулярного введения эфедрона развился стойкий паркинсонический синдром со скованностью, гипокинезией и микрографией; 6 мес. стационарного лечения не привели к уменьшению паркинсонизма и больному установлена инвалидность II группы.
Лечение больных эфедриновой токсикоманией и эфедроновой наркоманией только стационарное, исключающее получение каких-либо стимулирующих препаратов.
Эфедрина, как и других психостимуляторов, больного лишают одномоментно. Назначают нейролептические препараты - аминазин, левомепромазнн, галоперидол, трифтазин и другие, антидепрессанты - амитрнитилин, азафен, в первые дни внутримышечно с кордиамином с последующим переходом на прием внутрь. При бессоннице дают феназепам, супрастин, димедрол или пипольфен на ночь. Одновременно назначают стрихнин или дуплекс, витамины, седативные средства, гипогликемические дозы инсулина.
При лечении эфедроновой наркомании в связи с поражением экстрапирамидной системы не допускается применение нейролептических препаратов ввиду возможности формирования экстра пирамидного нейролептического синдрома [Лукачер Г.Я. и др., 1987]. Дисфорические и тревожные состояния в абстиненции требуют назначения антидепрессантов (амитриптилин, пиразилол, азафен) в сочетании с транквилизаторами бензодиазепанового ряда (седуксен или реланиум внутримышечно, хлозепид, нозепам, мезапам и др), на ночь обязательно дают транквилизаторы с выраженным снотворным эффектом - феназепам, мепротан, мезапам, нитразепам, а также грандаксин, смягчающий вегетативные нарушения. Назначают большие дозы ноотропов (пирацетам, пантогам, пиридитол), витамины. При явлениях повышения внутричерепного давления показана дегидратационная терапия (раствор сульфата магния, мочегонные средства), при экстрапирамидных нарушениях - беллатаминал, белласпон, беллонд. Циклодол противопоказан, так как возможно быстрое привыкание к нему.
Противоалкогольное лечение в первый период пребывания в стационаре осуществляется различными методами психотерапии, через 2-3 нед. возможно использование активных медикаментозных противоалкогольных методик без каких-либо ограничений. Срок стационарного лечения - не менее 2 мес.
Из токсикоманий, вызываемых употреблением других медикаментозных средств, наиболее распространена циклодоловая токсикомания [Иванов В.И., 1978], нередко в сочетании с алкоголизмом, так как. по данным С.А. Саркисова (1980), прием 8-10 мг. циклодола (4-5 таблеток по 0,002 г.) на фоне алкогольного опьянения вызывает эйфорию, а при больших дозах -интоксикационный психоз с расстройством сознания, психосенсорными расстройствами, элементарными слуховыми и зрительными галлюцинациями.
При злоупотреблении циклодолом толерантность доходит до 0,03 г. (15 таблеток в день) и в отдельных случаях даже до 0,06 г. (30 таблеток в день)- При таких дозах формируется абстинентный синдром с тяжелым психическим дискомфортом, тремором, повышенным мышечным тонусом, иногда болью в костях и суставах.
Купирование циклодолового интоксикационного психоза: промывание желудка, форсированный диурез, антиаритмические препараты (хинидин, обзидан). Можно использовать галантамин (галантамина гидробромид) по 1 мл. 1% раствора подкожно 1-2 раза в день, наиболее эффективно введение 0,1% раствора эзерина по 2 мл. 2-3 раза в день до исчезновения психотической симптоматики. Нейролептические препараты могут привести к обострению экстра пирамидных расстройств, психоз они не купируют, транквилизаторы противопоказаны, так как больные, как правило, имеют опыт злоупотребления ими [Иванов В.И., 1978].
Купирование циклодоловой абстиненции. Лишение циклодола, как правило, одномоментное (в стационаре), для облегчения абстинентных явлений на несколько дней можно назначить препараты, близкие к циклодолу по механизму действия; мидокалм 0,05-0,1 г. или амизил 0,001-0,002 г. 3 раза в день. Одновременно делают вливания растворов глюкозы, сульфата магния, дают большие дозы витаминов, аминокислоты (метионин, липокани, глутаминованая кислота). При грубых психопатоподобных реакциях рекомендуется гипертермия (сульфозин или пирогенал 5-6 инъекций через день).
В.М. Фрагин (1984) указывает на успешное применение иглорефлексотерапии в течение 5-7 дней по 2 сеанса в день для купирования абстиненции при токсикомании.
Больной находится в стационаре не менее 2 мес, противоалкогольное лечение проводится через 3-4 нед. после поступления в стационар и полной дезинтоксикации.
Кроме злоупотребления циклодолом, возможно злоупотребление другими холинолитическими препаратами, а также препаратами других фармакологических групп с подобным действием.
Лечение такое же, как циклодоловых токсикомании.
В качестве средств, вызывающих токсикоманию, могут использоваться антигистаминные препараты – димедрол, пипольфен, которые в больших дозах дают парадоксальный стимулирующий эффект, к ним также возможно привыкание. Эти препараты добавляют к спиртным напиткам или принимают внутрь после употребления алкоголя для усиления опьянения. Как правило, эти токсикомании сочетаются с алкоголизмом и основное лечение - противоалкогольное.
Бытовой токсикоманией, вызванной стимуляторами, является злоупотребление кофеином, содержащимся в чае и кофе.
С этой целью приготовляется не обычный настой чая, а отвар большого количества сухого чая («чифир»). Эффект чифира стимулирующий, но значительно слабее, чем эфедрина и других психостимуляторов. Тяжелых психических нарушении не наблюдается, но могут возникать абстинентные явления с компульсивным влечением. Длительное злоупотребление кофеином способствует развитию гипертонической болезни, поражению сердца. Как правило, «чифиризм» чередуется с злоупотреблением алкоголем, попытки изготовления «чифира» возможны в наркологических стационарах.
Стационарного лечения этим больным, как правило, не требуется. Назначают нейролептические препараты, ноотропы, большие дозы витаминов, физиотерапию, иглорефлексотерапию.
Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся со злоупотреблением транквилизаторами, седативными и другими лекарственными препаратами. У больных алкоголизмом могут быстро развиться привыкание и болезненное пристрастие к транквилизаторам, объясняющееся как парадоксальным эйфоризирующим эффектом больших доз транквилизаторов, так и перекрестной толерантностью, вследствие которой больные алкоголизмом принимают большие дозы этих препаратов вместе со спиртными напитками для усиления опьянения, а также во время ремиссий после противоалкогольного лечения. Наиболее часто бывает привыкание к мепротану, сибазону (диазепам, седуксен, реланиум), хлозепиду (хлордиазепоксид, элениум), нитразепаму (эуноктин), могут использоваться нозепам (тазепам), мезапам (рудотель), а также другие препараты с седативным действием.
Дозы транквилизаторов у токсикоманов увеличиваются в 10-15, даже в 25 раз, т.е. до 100-250 мг/сут. (при разовой дозе 5-10 мг) Геникеева Д. Д., 1980].
Абстинентный синдром при токсикоманиях, вызванных транквилизаторами, протекает легче, чем при злоупотреблении снотворными препаратами и психостимуляторами. Неврологические симптомы- бледность, гипергидроз, расширение зрачков с вялой реакцией на свет, умеренная гипертония мышц, тремор, повышение артериального давления, тахикардия, психические симптомы - раздражительность, злобность, агрессивность, депрессия.
По данным Н.Г. Найденовой (1987), при алкоголизме, осложненном седуксеновой токсикоманией, абстинентные явления сопровождаются аффективными нарушениями (подавленность, злобность, раздражительность), а к 7-8-му дню абстиненции могут возникнуть эпилептиформные припадки и острые психотические состояния.
Лечение лиц, принимающих большие дозы транквилизаторов (10-15 разовых доз в день и более) -стационарное. Снижение доз транквилизаторов постепенное, но более быстрое, чем барбитуровых снотворных - в течение 5-7 дней. Для купирования абстинентных явлений можно использовать пирроксан и бутироксан, растворы глюкозы, сульфата магния, хлорида или глюконата кальция, кордиамин, кофеин, эфедрин подкожно, большие дозы витаминов, кокарбоксилаэу, фосфобион. На ночь назначают аминазин, левомепромазин или галоперидол парентерально с переходом на прием внутрь.
После полной отмены транквилизаторов назначают антидепрессанты седативного действия (амитриптилин, а за фен, пиразидол), ноотропы (пирацетам, пиридитол), гипогликемнческие дозы инсулина (до 16-24 ЕД). При болях в суставах дают анальгетики (антипирин, амидопирин, пенталгин, анальгин, бутадион и Др.), при болях в мышцах - папаверин, беллоид, белласпон, делают теплые ванны.
Реже алкоголизм сочетается со злоупотреблением бромидами, салицилатами, другими лекарственными препаратами, часто их принимают без разбора, добавляют в больших дозах к спиртным напиткам. В этих случаях рекомендуется одномоментный обрыв приема этих препаратов.
Противоалкогольное лечение в стационаре этой группы больных осуществляется в соответствии с состоянием, без ограничений.
Лечение больных, злоупотребляющих алкоголем и летучими токсическими веществами. Злоупотребление летучими веществами бытовой химии (бензин, ацетон, пятновыводители, лаки, краски и др.) свойственно подросткам и даже детям моложе 10 лет [Захаров В.В., 1984]. Употребление опьяняющих количеств спиртных напитков чередуется с вдыханием паров летучих соединений, так как спиртные напитки труднодоступны для подростков. В.В. Захаров (1984) указывает, что младшие подростки чаще употребляют бензин, старшие- ацетон и растворители красок. Летучие жидкости вдыхают из полиэтиленовых пакетов.
Вдыхание паров бензина после 2-3 вдохов вызывает опьянение - головокружение, тошноту, чувство «невесомости», ноги и руки становятся как «ватные», в некоторых случаях нарушается схема тела - «голова меняет форму и размеры». В то же время возникают беспричинно веселое настроение, желание хохотать, прыгать. При закрытых глазах появляются быстро движущиеся зрительные образы, похожие на мультипликационные фильмы - «мультики». Может возникнуть делирий с неправильным поведением. После 7-10 мин. вдыхания ацетона токсикоман испытывает ощущение комфорта, беззаботности, видит красочные иллюзии и галлюцинации, часто внушенные.
При повторном вдыхании токсических веществ тошнота, головная боль в опьянении не возникают, повышается толерантность, вдыхание становится более длительным. Влечение к вдыханию токсических веществ усиливается настолько, что приходится повторять его до 5-7 раз в день.
Подростки-токсикоманы после 1,5-2 мес. употребления летучих токсических веществ становятся грубыми, несдержанными, перестают посещать школу, не приходят домой ночевать, оставаясь на ночь в подвалах, на чердаках, где они вдыхают токсические вещества.Лечение стационарное. Необходима активная дезинтоксикационная терапия - витамины, прежде всего группы В, глутаминовая кислота, липоцеребрин, пирацетам, аминалон, бромиды, седативные средства, из нейролептических препаратов - перициазин (неулептил), френолон [Захаров В.В., 1984]. Лечение длительное, не менее 2 мес. При сочетании вдыхания летучих токсических веществ с употреблением спиртных напитков проводится противоалкогольное лечение.
Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с табакокурением (никотинизмом). Большинство больных алкоголизмом, в том числе женщин, одновременно заядлые курильщики, причем курение, как правило, предшествует алкоголизму. Употребление алкоголя усиливает потребность в курении, так как никотин, являясь антагонистом алкоголя, в какой-то степени компенсирует его отрицательное действие на самочувствие и в опьянении, и особенно в абстиненции.
При лечении больных алкоголизмом необходимо добиваться отказа от курения. Сочетание токсического действия алкоголя и никотина значительно повышает вероятность злокачественных новообразований, прежде всего легких, верхних дыхательных путей, желудка и кишечника, способствует возникновению и злокачественному течению ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, импотенции у мужчин, нарушениям генеративной функции у женщин и др. При лечении больных алкоголизмом в амбулаторных условиях им одновременно необходимо рекомендовать лечение от курения. В стационарных наркологических учреждениях должен быть строгий антиникотиновый режим.
В амбулаторных условиях прекращение курения может осуществляться тремя способами: одномоментным, быстрым и постепенным отучиванием от курения. В стационаре нужно использовать только первый способ и запрещать больному курение с момента поступления в стационар.
Одномоментное прекращение курения с момента поступления в стационар вполне удовлетворительно переносится большинством больных Купирование алкогольного абстинентного синдрома включает все средства, снимающие никотиновую абстиненцию - витамины, седативные препараты, транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, ноотропы, пирроксан, бутироксан и др. В амбулаторных условиях рекомендуются следующие порошки: глутаминовой кислоты 0,2 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, никотиновой кислоты 0,05 г, тамина бромида и пиридоксина по 0,02 г. по 1 порошку 3 раза в день.
Ю.А. Королев (1981). В.В. Анучин (1983), Б.А. Целибеев (1983), Н.К. Фуфина (1984),С.М.Сенченок, Р.А. Зачепицкий (1985), а также зарубежные авторы, как отмечается в обзоре J. Holroyd (1980), указывают на высокую эффективность различных форм психотерапии при лечении курения, особенно гипносуггестивной терапии и аутогенной тренировки. В сеансы психотерапии (как гипносуггестивной терапии, так и аутогенной тренировки) алкоголизма можно включать внушение отвращения к курению.
Заместительную терапию табакокурения можно с успехом использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. В стационаре ее назначают больным, которым трудно прекратить курение с помощью лишь симптоматических средств. Наиболее активным средством заместительной терапии является цититон, лечение которым начинается с момента прекращения курения, проводится одновременно с симптоматическим лечением и может совмещаться с активной противоалкогольной терапией. Рекомендуется такая схема [Энтин Г.М., 1972]: с утра больному внутримышечно вводят 0,5-2 мл. цититона. По мере того как появляется желание курить, больной выпивает по 1-3 глотка раствора цититона (содержимое 1 ампулы растворяют в 100 мл. воды). Всего за день он выпивает еще 2-5 мл. цититона. В последующие дни дозу цититона уменьшают и препарат назначают только внутрь. Курс лечения 12-14 дней. Вместо цититона можно вводить 1-2 мл. 1% раствора лобелии а внутримышечно 2 раза в день, возможен переход с цититона, применяемого 2-4 дня, на лобелин.
Можно назначать специальные таблетки против курения, содержащие 0,0015 г. цитизина (табекс), 0,002 г. лобелина (лобесил) или 0.003 г. анабазина (под язык по одной таблетке 8 раз в день в первые дни с постепенным снижением числа приемов). С этой же целью за рубежом используют жевательные резинки, содержащие никотин [Malcolm R.E. et al., 1980]. В Советском Союзе выпускается антиникотиновая жевательная резинка, содержащая 0,003 г. анабазина гидрохлорида, пищевые добавки и ароматизатор (гамибазин). Курс лечения антиникотиновой резинкой составляет 20 дней {Калина О.М., 1985] - первые дни больной жует 4 резники, далее 3, 2 и с 13-го дня - по одной в течение дня.
Для лечения табакокурения с успехом используют иглорефлексотерапию, которую можно сочетать с купированием алкогольного абстинентного синдрома, лечением аффективных нарушений, подавлением патологического влечения к алкоголю, лечением алкогольных кардиалгий [Белкин А.И., Лакуста В.Н., 1983; Сосин И.К., Мысько Г.Н., Гуревич Я.Л., 1985]. С помощью иглорефлексотерапии возможна выработка отвращения к курению.
В амбулаторных условиях целесообразно проведение УРТ с целью быстрого прекращения курения. При этом назначаются те же средства, что и при одномоментном прекращении курения, и дополнительно вещества, вызывающие неприятный вкус во рту. Перед тем как закурить, больному рекомендуют прополоскать рот 0,5% раствором нитрата серебра или 0,1% раствором сульфата меди или 0,5% раствором протаргола либо колларгола. Одновременно проводится курс УРТ табакокурения, сочетающейся с антиалкогольной УРТ.
В этих случаях на высоте рвоты, вызванной апоморфином или рефлекторными рвотными средствами, больным предлагают закурить. Одновременно внушается отвращение к табачному дыму с тошнотой и рвотой. Как правило, после 2-3 таких сеансов при сочетании с заместительной терапией у больных вырабатывается достаточно выраженное отвращение к табачному дыму и они прекращают курение.
В.Е. Рожнов, А.Т. Филатов и соавт. (1987) разработали методику эмоционально-стрессовой терапии никотинизма, которую с успехом можно использовать как в стационарах, так и в амбулаторных условиях.
Группе больных из 10-15 человек проводится несколько занятий эмоционально-волевой тренировки а бодрствующем состоянии с формированием мотива воздержания от табакокурения. После освоения упражнений эмоционально-волевой тренировки переходят к эмоционально-стрессовой терапии с внушением отвращения к курению: 6-10 больных, лежащих на кушетках или сидящих в глубоких креслах, погружают в гипнотический сон. Больным в императивной форме внушают отвращение к виду, запаху, вкусу табака и табачного дыма. Далее психотерапевт дает установку открыть глаза, закурить. Во время курения у пациентов вызываются тошнота и рвота, после чего больные вновь погружаются в гипнотический сон. Курс лечения состоит из 20-30 сеансов.
Постепенное отучивание от курения проводится в амбулаторных условиях лицам, длительно курящим табак и страдающим заболеваниями, при которых противопоказана УРТ. Этим больным, помимо симптоматического лечения, проводят индивидуальные (или групповые) гипносуггестивние сеансы с соответствующей тошнотно-рвотной реакцией на курение.
Одновременно можно проводить иглорефлексотерапию. В процессе лечения ежедневно уменьшается количество выкуриваемых сигарет на 5-10% выкуренных накануне. За 10-15 дней лечения число сигарет доводится до 2-5 в день, после чего курение прекращается.
Как правило, больные, прекратившие курение в процессе противоалкогольного лечения, не начинают курить до рецидива алкоголизма, а возобновление употребления спиртных напитков сопровождается возобновлением курения.
