Тип может быть: с биологически ориентированным воздействием, психотерапевтически ориентированным воздействием и социально ориентированным воздействием.
Говоря об основных методах и средствах терапии при нарушениях, связанных с зависимостью от психоактивных веществ, использован также принцип группировки. Вначале, естественно, о сегодняшних методах и средствах, о новейших или, как мы говорим, о патогенетических методах лечения.
Речь идет о препаратах, влияющих на катехоламиновую нейромедиацию, т.е. о препаратах, которые нормализуют обмен катехоламинов. Нарушение обмена катехоламинов является стержневым звеном в патогенезе наркологических заболеваний. Воздействие на это основное патогенетическое звено дает основание называть эти средства — патогенетическими. Первоначально мы начинали с малых субрвотных доз апоморфина в капсулах. Доза подбиралась индивидуально. При появлении признаков рвотного рефлекса дозу уменьшали на 10 мг. Считается, что это терапевтическая доза. Но апоморфин очень быстро разрушается в организме. Нужно 6 раз в день принимать его в капсулах. Даже очень мощная, сильная установка на лечение вряд ли выдержится больным при систематическом многократном приеме лекарств. В настоящее время разрабатывается пролонгированная форма апоморфина. Следующий препарат — бромокриптин (парлодел). Этот препарат уже достаточно широко известен и применяется за рубежом. Он используется как стимулятор пресинаптических дофаминовых рецепторов, т.е. препарат, нормализующий дофаминовый обмен (как и малые дозы апоморфина). Он хорош тем, что подавляет патологическое влечение к алкоголю, стабилизирует состояние больного в ремиссии и предупреждает развитие рецидива заболевания. Длительный систематический прием бромокриптина стабилизирует эмоциональное состояние и препятствует обострению влечения к алкоголю. Главная задача при лечении сегодня — это стабилизация ремиссии и профилактика раннего рецидива.
Теперь рассмотрим нейропептиды. Те, о которых пойдет речь, ранее применялись по другим показаниям. Но, когда появились научные данные о биологической базе синдрома зависимости, эти препараты стали применять для лечения алкоголизма и наркоманий, так как они воздействуют на катехоламиновую систему и быстро нормализуют нарушения в обмене катехоламинов. Речь идет о нейропептиде холецистокинине. Сегодня мы имеем два препарата - естественный препарат панкреозимин (английская фирма "Бутс") и синтетический нейропептид такус (итальянская фирма "Карла-Эрба"). Применение нейропептидов — это первые шаги в наркологии, но определенно это важное новое перспективное терапевтическое направление. Многие специалисты прогнозируют большое будущее за нейропептидами.
Переходим к антидепрессантам. Сейчас в своей практике мы используем антидепрессанты при патогенетическом лечении синдрома зависимости. Эти препараты могут воздействовать через разные звенья на нормализацию катехоламинового обмена. Из широко известных и успешно применяемых сегодня - амитриптилин. Это лекарство, которое в небольших дозах нормализует эмоциональное состояние, подавляет влечение к алкоголю, препятствует его обострению. При длительном систематическом приеме не вызывает побочных эффектов. В настоящее время в классе антидепрессантов появилась новая группа так называемых "серотонинергических антидепрессантов". У серотонинергических антидепрессантов большое будущее в наркологии. Через серотониновое звено нормализуется катехоламиновый обмен. Первым из препаратов этого класса является флувоксамин. При алкоголизме этот препарат достаточно эффективен, при наркоманиях действует слабее. Но все-таки основной наш контингент - это больные алкоголизмом. Кроме того, используются также и антидепрессанты другого типа, в частности, ингибиторы моноаминоксидазы, к которым я отношусь с большой осторожностью. Но это не значит, что их нельзя использовать.
Амитриптилин (триптизол) является одним из основных представителей трициклических антидепрессантов. Тимолептическое действие амитриптилина сочетается с седативным действием, поэтому он особенно эффективен при тревожно-депрессивных состояниях. Назначается для подавления влечения к алкоголю, а также для предупреждения его обострения в период ремиссии при наличии депрессивных и субдепрессивных расстройств. Применяется в малых дозах по 0,025-0,15 г в день. Близок к амитриптилину азафен, имеющий принципиально иную, но также трициклическую структуру. Азафен сочетает относительно слабое тимолептическое и седативное действие и обладает лучшей переносимостью. Назначается по 25-100 мг в день; курс терапии 1-1,5 мес. Другая группа антидепрессантов, как было сказано выше, — серотонинергические препараты, селективно блокирующие обратный захват серотонина. В нее входят такие средства, как тразадон, флувоксамин, коаксил (тианептин), их назначают для купирования патологического влечения к алкоголю. Терапевтический эффект может быть достигнут через 7-10 дней после начала приема.
Применяются небольшие дозировки: тразадон — 50-100 мг в день, флувоксамин — 100-200 мг в день (курсами до 1 мес), коаксил 12,5 мг
4 раза в день. На транквилизаторах подробно останавливаться не будем. Их следует принимать короткими курсами, чтобы не вызвать привыкания. Это препараты краткосрочного применения.
Переходим к нейролептикам. Неулептил (перициазин) относится к группе пиперидиновых производных фенотиазина. Обладает седативным эффектом без стимулирующего компонента, уменьшает психическое напряжение, снимает раздражительность, агрессивность, нормализует поведение, в связи с чем получил название «корректора поведения». Купирует эмоциональные, поведенческие и вегетативные нарушения, входящие в структуру синдрома патологического влечения к алкоголю. Отсутствие осложнений со стороны экстрапирамидной системы позволяет назначать препарат больным с органической мозговой симптоматикой. Применяется в капсулах (по 10 мг) и в каплях (в 1 капле — 1 мг); назначается по 5-50 мг в день с постепенным увеличением дозы. Возможны достаточно длительные курсы.
Успешно применяются для преодоления обострений влечения к алкоголю такие нейролептики, как трифтазин (стелазин), этаперазин, модитен, меллерил (сонапакс), терален, хлорпротиксен и др.
Из препаратов группы антиконвульсантов рекомендуется финлепсин. Финлепсин — не чистый антиконвульсант. Раньше антисудорожные препараты использовали в клинике для снятия острого алкогольного абстинентного синдрома в целях профилактики развития судорожных состояний, так как давно установлено, что судорожная активность при алкогольном абстинентном состоянии повышена. Так, очень часто «белая горячка» начинается с судорожного припадка. Теперь эти теоретические предпосылки перенесены в клинику непсихотического алкоголизма.
Следует несколько слов сказать о сенсибилизирущем лечении. К антабусу (тетурам) можно относиться по-разному, но полностью исключить его нельзя, учитывая наш контингент. Сегодня мы обойтись без него не можем, хотя применять его нужно осторожно, предвидя все те осложнения, которые могут при этом возникнуть. Из двух зол нужно выбирать меньшее. Есть ситуации, когда человек никак не хочет отказаться от алкоголя. А социально он сохранен, занимает довольно приличное положение. На работе - пока все в порядке, а вечером дома — нетрезвый. Жена хочет остановить его, так как уже есть для этого достаточно оснований: моральные, психологические, экономические. Она приходит к врачу, просит о помощи. Трудно осуждать врача, который вместе с женой больного пытается помочь семье, остановить злоупотребление алкоголем с использованием антабуса. Многие жены достаточно наблюдательны. Они довольно точно определяют дни недели, когда муж обычно выпивает. В эти дни жена дает мужу тетурам (часто муж об этом не знает, что и осуждается многими). Из таблетки делается порошок, который добавляют в пищу. Есть категория лиц, которых таким путем удается остановить, но их немного. Есть другой тип больных, их большинство, они составляют основу популяции больных алкоголизмом. Это асоциальный тип алкоголика. Лечиться такие люди не хотят, нанося своим поведением большой ущерб себе и обществу. И здесь опять следует сказать об антабусе. Прием антабуса вызывает химическую реакцию, препятствующую приему алкоголя. За рубежом тоже есть аналоги антабуса, но там они не популярны. Это объясняется тем, что при использовании тетурама наносится тройной вред больному: первое - самим препаратом, так как это лекарство небезразлично для организма; второе - больной все равно продолжает употреблять спиртное; третье, самое страшное - это сочетание антабуса и алкоголя, то, что у нас называется «антабусалкогольная реакция». Одно время это было основным терапевтическим оружием для устрашения больных. Но я еще раз повторяю, что есть определенный контингент больных, которым необходим антабус.
Теперь о препаратах с пролонгированным действием. "Эспераль" - это психотерапия на 99,9%. Минимальная концентрация, которая сохраняется в течение месяца после имплантации, практически не вызывает реакции на алкоголь. Ранее срабатывал так называемый "эффект терапевтической новизны". Многое зависит от качества психотерапевтической процедуры: как это обставлено, как преподнесено. Не менее важен и правильный, квалифицированный отбор пациентов. Врач должен уметь прогнозировать возможность достижения ремиссии у конкретного больного с учетом тяжести и особенностей заболевания, структуры характера (в том числе, учитывая внушаемость), влияния микросреды.
Для сенсибилизации организма к алкоголю применяют такие препараты, как метронидазол, фуразолидон, никотиновую кислоту. Метронидазол (трихопол, флагил) назначают в течение 15-20 дней по 1 -2 таблетке в течение дня (0,5-1,0 г 2 раза в день) из расчета 30-40 г на курс лечения. Фуразолидон применяется в дозах 0,05-0,075 в день в течение не более 10 дней (по 0,025 2-3 раза в день). Никотиновая кислота назначается по 0,1-0,2 (до 0,5) в день в течение 3-4 нед. Возможно чередование курсов различных сенсибилизирующих средств по 10 дней каждое (включая тетурам) в течение 40-50 дней.
Блокаторы опиатных рецепторов - налоксон, налтрексон. Начало этому направлению было положено при лечении наркоманий. Если человек употребляет наркотик, то после введения налтрексона наркотик не связывается с рецептором, так как рецептор заблокирован. Поэтому действия наркотика не наступает. Этот фармакологический эффект с большим или меньшим успехом применяется в разных странах для лечения наркоманий. Но сегодня налтрексон уже начали применять и для лечения алкоголизма. Механизм фармакологического действия пока уточняется.
Средства заместительной терапии. Это в первую очередь - метадон. Метадоновые программы бывают краткосрочные и долгосрочные. В нашей стране в настоящее время эти программы законодательно запрещены.
К немедикаментозным методам лечения относятся рефлексотерапия и электростимуляция.
Психотерапия. Представлен перечень различных психотерапевтических методик. Суггестивные методы, поведенческие, групповые дискуссионные, игровые и т.д. В нашей стране широкое распространение получила гипнотерапия, за рубежом — игровые недирективные методы психотерапии. Собирается группа, определяется тема, разыгрываются роли. Обычно воспроизводится ситуация, которая так или иначе связана с употреблением алкоголя. И вот с этой группой в стационаре обычно занимаются психологи. Это — трудоемкая и серьезная психотерапевтическая работа. Но самое главное и непременное условие успеха - активная роль самого пациента в этом процессе, так как от этого будет зависеть результат. Алкоголизм и наркомании - это хронические и тяжелые заболевания. Чтобы преодолеть их, избавиться от патологического влечения, нормализовать все свои отношения с микросоциальным окружением, нужно много трудиться. Чем больше затрачено труда, тем эффективнее будет лечение. Это одно из главных правил лечения. Если и врач, и больной это понимают, тогда их сотрудничество будет эффективным.
Рассмотрим социально-ориентированное воздействие. Семейная терапия, терапевтические сообщества, клубы, группы само и взаимопомощи и т.д. Что из этого наиболее эффективно? Сейчас за рубежом довольно широко развиваются методы семейной терапии. Формируются группы из 6-10 семей. Работа с группой продолжается весь рабочий день. Длительность курсов - обычно 1-2 мес. Успех гарантирован при правильном, квалифицированном подходе. Фактически речь идет о разъяснительной работе и обучении семей. Обычно каждое занятие посвящено определенной теме. Например, что такое алкоголизм? Какие последствия развиваются при алкоголизме? Рассматривается весь спектр последствий: экономические, социальные, медицинские и др. (на примере каждой пары). И в процессе работы - результаты: каковы успехи в сфере психологической, экономической, юридической, социальной.
Теперь о методах социальной интервенции. Это то, чем мы занимаемся практически каждый день. Это - подключение жены к работе врача, группы само и взаимопомощи (Анонимные алкоголики и др.). В разных странах отношение к этим движениям неоднозначно. Это связано с различиями в области социальной психологии. В Европе - они не находят широкого распространения, так как здесь традиционно развита психиатрия, другие социально-психологические установки общества и каждого индивидуума, за исключением отдельных стран или областей (Норвегия, часть Германии). Разумеется, мы не должны отрицать это движение, выступать против общества Анонимных алкоголиков (АА). Мы поддерживаем это движение. Однако должны уметь прогнозировать его масштабы в нашей стране. По моему мнению, в России оно широкого распространения не получит. Где-то на отдельных территориях, в отдельных областях может быть, основы движения будут применяться. Но в целом по стране движение АА существенно не поможет решить проблему лечения - кстати, так же, как и в США. Почему в Америке охотно поддерживают движение Анонимных алкоголиков? Медицина делится там на дешевую и дорогую, для "бедных” и "богатых”. Программы для бедных алкоголиков удешевляются максимально при минимуме медикаментозной части. Почему? Потому что лекарства стоят дорого. После дезинтоксикации организуются встречи с представителями движения АА. Дальше - все бесплатно, но, к сожалению, очень часто без особого успеха. Теперь о лечении токсических последствий злоупотребления алкоголем и наркотиками. Биологически ориентированное (или медикаментозное) лечение является дезинтоксикационным и симптоматическим, направленным на нормализацию деятельности сердца, сосудов, печени, головного мозга. Психотерапевтически ориентированное воздействие при этом вообще представляется спорным, так как речь идет о психологическом тренинге, о коррекции проявлений психоорганического синдрома (изменения личности, нарушения памяти). Социально ориентированное воздействие предусматривает все усилия по реадаптации, восстановлению профессиональных навыков или обучению более простой профессии, так как психоорганический синдром всегда сопровождается нарушениями трудовой адаптации.
