Сердце в руках

КУРЕНИЕ
  Воздействие на организм
  Курение и беременность
  Курение и дети
  Типы курильщиков
  Календарь бросающего курить
  Последствия отказа от курения
  Электронные сигареты
  Снафф и снюс
  Насвай
  Кальян, сигары, биди, трубка
  Закон о курении
  Методы лечения курильщиков
АЛКОГОЛЬ
  Воздействие на организм
  Алкоголь и медикаменты
  Алкоголь и беременность
  Алкоголь и дети
  Стадии алкоголизма
  О вреде пива
  О вреде вина
  Алкогольные коктейли
  КРЕПКИЕ НАПИТКИ
  Домашний алкоголь
  Методы лечения алкоголизма
НАРКОМАНИЯ
  Формирование зависимости
  Наркотики и беременность
  Наркотики и дети
  Мотивация наркоманов
  НАРКО АЛФАВИТ
  Наркотические растения
  Наркотические животные
  Диагностика и лечение
СТАТЬИ
  Зависимости
  Тесты на зависимости
  Заболевания
  Юмор о зависимостях
  Полезные статьи

Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с психическими заболеваниями (вторичного алкоголизма)

Лечение алкоголизма

Психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, а также эпилепсия, травматическая энцефалопатия, психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга, тяжелые формы психопатии, олигофрении и др.) часто сочетаются с алкоголизмом.

Такие сочетания Е. Jellinek (I960) предложил называть вторичным алкоголизмом в отличие от первичного, развивающегося на неотягошениой почве. Этот термин используется в современной зарубежной литературе (Ewing J.A., 1980; Roy A., Linnoila M., 1986]. В отечественной литературе термин «вторичный алкоголизм» впервые предложил И.И. Лукомский (1971), подразумевая под ним случаи алкоголизма, развивающегося на фоне гетерогенных психических заболеваний.

К сожалению, в современную отечественную научную литературу этот термин не вошел, он был заменен термином «симптоматический алкоголизм» [Шумский Н.Г., 1983] для обозначения различных форм злоупотребления алкоголем у психически больных - от бытового пьянства до алкоголизма с симптомами III стадии. Однако для правильного построения лечебного процесса необходимо различать, в каких случаях нужно лечить в первую очередь психическое заболевание, а в каких - вторичный для данного заболевания алкоголизм. В связи с этим мы предложили пользоваться термином «вторичный алкоголизм» и различать симптоматический и истинный вторичный алкоголизм [Энтин Г.М., 1984, 1985].

К вторичному симптоматическому алкоголизму следует относить злоупотребление алкоголем как симптом, непосредственно связанный с определенной фазой основного заболевания, например, больной пьет, чтобы подавить депрессию, устранить чувство внутреннего напряжения, тревоги, страха, освободиться от идей преследования, отношения. Вторичный симптоматический алкоголизм может также являться следствием дисфорических, гипомаииакальных состояний. Формы потребления алкоголя при вторичном симптоматическом алкоголизме существенно отличаются от таковых при первичном алкоголизме. Алкогольные эксцессы непосредственно связаны с обострением симптоматики основного заболевания. В периоды ремиссии первичное патологическое влечение к алкоголю может отсутствовать, более того, возможно «умеренное» употребление спиртных напитков с сохранением количественного и ситуационного контроля.

В ряде случаев вторичного симптоматического алкоголизма симптоматика основного психического заболевания стерта, соответствует состоянию ремиссии, но становится «пусковым механизмом» тяжелых алкогольных эксцессов с компульсивным влечением к алкоголю, утратой количественного и ситуационного контроля, тяжелым опьянением, антисоциальным поведением в опьянении, похмельным синдромом, крайне злокачественными формами пьянства.

При вторичном истинном алкоголизме симптоматика алкоголизма, возникшая на фоне того или иного психического заболевания, полностью отрывается от основного заболевания и алкоголизм v больного развивается по тем же патогенетическим механизмам, что и первичный алкоголизм.

При вторичном истинном алкоголизме симптоматика заболевания соответствует стадиям первичного алкоголизма - есть все формы патологического влечения к алкоголю, утрата контроля, повышенная толерантность, абстинентный синдром, постоянное и запойное пьянство и даже типичные алкогольные психозы (делирии, галлюцинозы). Симптоматика основного психического заболевания как бы маскируется алкогольной симптоматикой и отходит на второй план.

Вторичный истинный алкоголизм нередко развивается на фоне постпроцессуального дефектного состояния при малопрогредиентной шизофрении, когда отсутствует продуктивная симптоматика, сохраняется трудоспособность Встречаются случаи вторичного истинного алкоголизма, развивающегося на фоне эпилепсии с редкими припадками и незначительными изменениями личности, психопатии, травматической энцефалопатии и других органических заболеваний головного мозга, когда алкогольные изменения личности вытесняют симптомы перечисленных заболеваний.

W.S. Balcerzak, N.G. Hoffmann (1985) указывают, что у 50% мужчин и 25% женщин, поступающих в психиатрические больницы, кроме психического заболевания, имеется наркоманическая зависимость (чаще алкоголизм) и им необходимо комплексное лечение.

По данным И.Н. Бобровой, А.Р. Мохонько, А.3. Агаларзаде (1986), алкоголизм сочетается с психическими заболеваниями у значительного числа лиц, совершивших особо опасные действия (убийства, тяжкие телесные повреждения), причем нередко повторно. Авторы отмечают, что алкоголизм в ряде случаев маскирует течение основного психического заболевания, больные состоят на учете в наркологических учреждениях, не получают необходимого лечения по поводу психического заболевания, что создает опасность совершения преступлений.

Лечение вторичного симптоматического алкоголизма должно осуществляться, естественно, в психиатрических амбулаторных и стационарных учреждениях и включать в себя терапию основного психического заболевания. Противоалкогольная терапия включается в комплексное лечение по индивидуальным показаниям. Проводится эта терапия по угасании активной продуктивной симптоматики как в стационаре, так и при поддерживающем лечении. При рецидивах злоупотребления алкоголем, как правило, связанных с обострением симптоматики основного психического заболевания, показана госпитализация.

При лечении вторичного истинного алкоголизма основное внимание уделяется противоалкогольной терапии. Лечение этих больных возможно не только в психиатрических, но и в наркологических учреждениях с использованием активных методов противоалкогольной терапии, поддерживающего (противорецидивного) противоалкогольного лечения.

При решении вопроса о трудоспособности больных вторичным алкоголизмом необходимо учитывать возможность использования пенсии для приобретения спиртных напитков, поэтому инвалидность устанавливать лишь при стойком снижении или утрате трудоспособности. Целесообразно применение в отношении этих больных лишения дееспособности и назначения опекунства над ними.

Амбулаторное лечение этих больных представляет большие трудности, так как они в периоды злоупотребления спиртними напитками не принимают лекарств, предназначенных для лечения основного заболевания, а противоалкогольное лечение затруднено из-за психического состояния.

Лечение алкоголизма у больных шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Сочетание шизофрении с алкоголизмом составляет актуальную проблему как наркологии, так и психиатрии. В последние годы значительно увеличилась распространенность алкоголизма среди мужчин, больных шизофренией, возникла серьезная потребность в разработке комплексного лечения таких больных с использованием психотропных средств и других методов лечения шизофренического процесса в сочетании с противоалкогольной терапией.

О распространенности алкоголизма среди больных шизофренией свидетельствуют данные А.Г. Гофмана, Е.С. Лошакова (1981), Л.М. Шейнина (1984), считающих, что не менее 10-20% больных шизофренией (мужчин), состоящих на учете, страдают алкоголизмом или находятся в состоянии хронической алкогольной интоксикации. В.Г. Батаев, А.Ю. Демидов, Н.Ю. Гасанзаде (1983) среди 1300 больных шизофренией (520 мужчин и 780 женщин) выявили алкоголизм у 10,5%. в том числе у 22% мужчин и 1,3% женщин.

Существовавшее ранее мнение о том, что алкоголизм «смягчает» шизофренический процесс [Жислин С.Г., 1965]. не подтверждается исследованиями последних лет. Напротив, алкогольная интоксикация может утяжелять шизофреническую симптоматику, способствовать более ранней инвалидизации, социальной дезадаптации [Шейнин Л.М., 1984]. У больных шизофренией нередко возникают психотические формы опьянения, что делает их общественно опасными.

Однако А.Г. Гофман и соавт. (1981) указывают, что алкоголизм наиболее часто формируется у больных вялотекущей и приступообразно-прогредиентной шизофренией без глубокого дефекта, реже - при рекуррентной и параноидной шизофрении, главным образом на инициальном этапе заболевания. При глубоком дефекте, слабоумии алкоголизм не развивается уже потому, что больные не имеют реальной возможности приобретения спиртных напитков. Р.П. Волкова, Н. М.Мамедов (1986) при изучении 33 больных вторичным симптоматическим алкоголизмом и 10 - вторичным истинным алкоголизмом выявили у всех быстрое развитие абстинентного синдрома и высокую толерантность к алкоголю. Алкоголизм в ряде случаев может маскировать шизофрению [Китель Д.Г. и др., 1983].

В.М.Шумаков (1976) приводит данные о том. что в 20% случаев алкогольная интоксикация предшествует началу шизофрении, по данным Л.М. Шейнина (1984), в 50% случаев. При этом в состоянии опьянении обостряется галлюцинаторно-бредовая симптоматика, имеется импульсивность, часто бывают расстройства сознания с последующей амнезией. Алкогольное опьянение обнажает процессуальную симптоматику. Наиболее тяжелые формы алкоголизма возникают у больных приступообразной шизофренией, и эти больные чаше совершают общественно опасные действия. Углубление шизофренического дефекта ведет, как правило, к уменьшению потребления алкоголя. Наиболее тяжелые формы алкоголизма возникают у больных при раннем начале шизофренического процесса с гебоидными расстройствами, когда отмечается хаотическое пьянство без дифференцировки на стадии алкоголизма [Беляев Б.С., 1976]. При вялотекущей шизофрении алкоголизм развивается постепенно и можно определить его стадии. На фоне вялотекущей шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом, у больных нередко возникают острые психотические состояния по типу алкогольных психозов - делириев, галлюцинозов, па район дов, чаше со смешанной, атипичной симптоматикой [Шейнин Л.М., 1984].

В.А. Руженков (1986) указывает на усиление социальной дезадаптации у больных шизофренией под влиянием злоупотребления алкоголем. Суицидальные тенденции и действия отмечены более чем у 50% больных, для профилактики этих состояний необходимо противоалкогольное лечение. М.А. Нечаева. Е. В. Королева (1987) также отмечают склонность к суицидальным действиям женщин, больных шизофренией, осложненной алкоголизмом, для которых характерны маскированные депрессии с истерическими проявлениями, способствующими формированию алкоголизма.

Больные шизофренией, сочетающейся с вторичным симптоматическим алкоголизмом, как правило, многократно госпитализируются в психиатрические больницы в связи с обострением состояния вследствие злоупотребления алкоголем. Лечение таких больных состоит из двух этапов: на первом этапе проводится дезинтоксикационная и антипсихотическая терапия, на втором - собственно антиалкогольная [Шейнин Л.М., 1984].

Купирование острого психотического состояния осуществляется с учетом его структуры. Делирии, галлюцинозы и острые параноиды купируются так же, как и острые алкогольные психозы. При эндоформной структуре психозов (синдром Кандинского-Клерамбо, аффективно-бредовые, депрессивно-параноидные, аффективные синдромы, онейронды) показано парентеральное введение нейролептических препаратов с выраженным антипсихотическим и купирующим возбуждение действием - аминазина, левомепромазина, галоперидола, трифтазина и других в сочетании со средствами, стимулирующими деятельность сердечно-сосудистой системы (кордиамин, коразол и др.). сульфатом магния, глюкозой, витаминами, в необходимых случаях - снотворными препаратами (оксибутират натрия, барбамил в клизме или внутримышечно) и др. По показаниям назначают другие нейролептические препараты (тиопроперазин при заторможенности, френолон при апатико-абулических состояниях, этаперазин при двигательном беспокойстве, тревоге, страхе, хлорпротиксен при повышенной возбудимости, напряженности, тревожно-боязливых аффектах, резертшн при состояниях тревоги, страха у больных пожилого возраста, страдающих сосудистыми заболеваниями). При выраженных депрессивных состояниях назначают амитриптилин, мелипрамин, карбидин, ниаламид, азафен, пиразидол и другие, при явлениях шизофренического дефекта - ноотропы [Бондарев Р.П., Ерышев О.Ф., 1986].

Если длительное применение (2-3 мес.) перечисленных препаратов оказывается неэффективным, то назначают инсулинокоматозную терапию.

Аналогичное антипсихотическое лечение проводится в дебюте или при обострении шизофренического процесса до ликвидации продуктивной психопатологической симптоматики.

Если алкоголем злоупотребляет больной с шизофреническими изменениями личности или выраженным шизофреническим дефектом, но без продуктивной психопатологической СИМГТОМЭТЙКН, то лечение начинается с ликвидации явлений похмелья, нормализации сна, дезинтоксикации. Одновременно назначают определяемые состоянием больного нейролептические препараты и транквилизаторы: при вялости, пассивности, расстройствах мышления - френолон, при снижении интеллектуальной продуктивности и колебаниях настроения – антидепрессанты, при психопатоподобных проявлениях, раздражительности, напряженности - перициазин и др. Параллельно назначают транквилизаторы. Целесообразно сочетать это лечение с гипогликемическими дозами инсулина.

Противоалкогольное лечение больным шизофренией, сочетающейся с вторичным симптоматическим алкоголизмом, необходимо проводить после полной ликвидации продуктивной психопатологической симптоматики. Обязательно проведение соответствующей психотерапевтической работы с больными и разъяснительных бесед с их родственниками для обеспечения правильного поведения больных.

Активное противоалкогольное лечение этим больным, как правило, осуществляют в психиатрических отделениях, лишь в отдельных случаях больных без выраженного дефекта можно переводить для противоалкогольного лечения в наркологические отделения, в том числе и на промпредприятиях.

Р.П. Волкова, Н.М.Мамедов (1986) применяли больным вторичным алкоголизмом иглорефлексотерапию, с помощью которой купировались абстинентный синдром, депрессивное состояние и вырабатывался отрицательный условный рефлекс на алкоголь. Иглорефлексотерапию назначали этим больным и в амбулаторных условиях с целью купирования рецидивов.

Гипносуггестивная терапия больным этой группы осуществляется лишь в порядке исключения, при полном отсутствии продуктивной психопатологической симптоматики, критическом отношении к своему состоянию и при установке на этот вид лечения. Не рекомендуется проводить гипносуггестивную терапию больным, склонным к бредовым интерпретациям, особенно с оформленным бредом воздействия, отношения.

Условнорефлекторные методики у этих больных можно использовать практически без ограничений [Энтин Г.М., Вишнякова Ю.С, 1971], это курсы апоморфинотерапии (малые и средние дозы, а также сочетание больших доз апоморфнна с рефлекторными рвотными средствами), эметин, рвотные смеси, никотиновая кислота с тиосульфатом натрия и др. После применения нейролептических препаратов у больных, как правило, снижается рвотный рефлекс, поэтому им следует проводить более длительные курсы лечения и применять большие дозы рвотных средств. В процессе УРТ необходимо добиваться выраженного отвращения к запаху и вкусу алкоголя (не ниже III степени).

Из сенсибилизирующих к алкоголю средств с успехом можно применять метронидазол (трихопол), тинидазол, фуразолидон и фурадонин с проведением алкогольных проб.

Тетурам применяют с большой осторожностью, так как использование его длительными курсами, особенно в больших дозах и с проведением алкогольных проб, может привести к обострению психопатологической симптоматики. Целесообразнее давать плацебо с имитациями алкогольно-тетурамовых проб, после чего чередовать плацебо с небольшими дозами тетурама - 0,25-0.3 г. в день.

Можно назначать внутримышечно 7% раствор тетурама (абрифида) с проведением алкогольных проб (без приема алкоголя внутрь). Имплантация дисульфирам-депо (эспераль, радотер) больным шизофренией, осложненной вторичным симптоматическим алкоголизмом, не показана.

Эти больные должны лечиться в стационаре не менее 2-3 мес., а в ряде случаев и дольше. Лучший эффект (ремиссии от 6 мес. до 2 лет) дает сочетание активной антипсихотической терапии с последующим противоалкогольным лечением, состоящим из курса УРТ и поддерживающего лечения сенсибилизирующими к алкоголю препаратами, которое начинается в стационаре и продолжается в амбулаторных условиях.

Поддерживающее амбулаторное лечение больных шизофренией и вторичным симптоматическим алкоголизмом представляет собой сложную задачу. Эти больные состоят на основном учете в психоневрологическом диспансере, но должны находиться под совместным наблюдением у психиатра и у нарколога {на профилактическом учете) и получать лечение при совместной консультации этих специалистов.

Поддерживающее лечение психотропными препаратами и другими симптоматическими средствами должно осуществляться систематически, больной должен посещать участкового психиатра первые 2-3 мес. не реже 1 раза в неделю, а затем не реже 2 раз в месяц. Целесообразно привлекать этих больных к работе в лечебно-трудовых мастерских психоневрологических диспансеров, так как там за ними можно обеспечить контроль. При ухудшении психического состояния, всегда грозящем рецидивом алкоголизма, необходимо госпитализировать больного, поместить его в дневной стационар или, если есть возможность, провести амбулаторное лечение соответствующими препаратами. Как правило, кратковременная госпитализация (на 2-3 нед.) предупреждает рецидив алкоголизма.

Противоалкогольное поддерживающее лечение заключается прежде всего в настойчивом проведении оздоровительных и социальных мероприятий, трудоустройстве больного, изоляции его от «алкогольной среды».

Поддерживающее противоалкогольное лечение осуществляется лишь вне периодов обострения шизофренического процесса. Целесообразно проводить повторные курсы УРТ в амбулаторных условиях: это является превентивной мерой. Больные должны получать повторные курсы лечения сенсибилизирующими к алкоголю средствами, лучше всего чередование тетурама в небольших дозах (или плацебо с никотиновой кислотой), метронидазола, тинидазола, фуразолидона, фурадонина по 10-15 дней приема каждого препарата с небольшими перерывами между курсами.

При возобновлении употребления спиртных напитков больного необходимо госпитализировать при соответствующих показаниях и в принудительном порядке, так как в амбулаторных условиях провести этим больным противоалкогольное лечение, как правило, не удается. Возможность госпитализации в значительной степени удерживает больных от употребления алкоголя и заставляет их аккуратно посещать врача, принимать лечение.

При лечении шизофрении, осложненной вторичным истинным алкоголизмом, основное внимание обращают на противоалкогольную терапию. Дезинтоксикационную терапию, купирование абстинентных явлений проводят так же, как и больным первичным алкоголизмом, но с применением больших доз препаратов и более длительными курсами. После купирования явлений абстиненции у больных может быть обострение или выявление шизофренической симптоматики, особенно при вялотекущем процессе [Шейнин Л.М., 1984], ПОЭТОМУ показаны соответствующие нейролептические препараты, антидепрессанты, ноотропы.

Путем психотерапевтического воздействия важно создать у больного установку на трезвость. Этих больных, как и больных вторичным симптоматическим алкоголизмом, нежелательно выписывать на стационара, в том числе и психиатрического, не проведя курса активной противоалкогольной терапии. Данным больным допустима гипносуггестивная терапия, показана YPT (после отмены нейролептических препаратов) и сенсибилизирующая к алкоголю терапия. Тетурам больным шизофренией следует назначать с осторожностью - не более 0,3 г. в сут. и короткими курсами (10 дней).

Больных вторичным истинным алкоголизмом на фойе вялотекущей шизофрении или постпроцессуального состояния без выраженного дефекта можно госпитализировать в общие ИарКологические отделения (в том числе и на промпредприя тннх). направлять на амбулаторное лечение в наркологиче окне диспансеры.

Острые алкогольные психозы у больных шизофренией купируются теми же средствами, что и у вольных первичным алкоголизмом. После купирования психоза проводится активное противоалкогольное лечение.

Сочетание маниакально-депрессивного психоза и алкоголизма встречается относительно редко, так как маниакально-депрессивным психозом чаще страдают женщины и распространенность этого психического заболевания относительно небольшая [Пападопулос Т.Ф., Шахматова-Павлова И.В., 1983]. Однако К. O'Sullivan и соавт. (1983) указывают, что злоупотребляют алкоголем 8-36% больных маниакально-депрессивным психозом.

У больных маниакально-депрессивным психозом встречается в основном вторичный симптоматический алкоголизм, т.е. периоды злоупотребления алкоголем совпадают как с маниакальной, так и с депрессивной фазой. И.И. Лукомский (1968) указывает, что запои чаще наблюдаются в маниакальной фазе, хотя могут возникать и в фазе депрессии. В некоторых случаях влечение к алкоголю не приступообразное, а представляет собой одно из проявлений ослабления задерживающих влияний, свойственного маниакальным состояниям.

В периоды ремиссий больной может воздерживаться от алкоголя или эпизодически употреблять спиртные напитки при отсутствии патологического влечения к алкоголю, сохранении количественного контроля. В этих случаях лечение направлено на купирование проявлений основного заболевания, активное противоалкогольное лечение не обязательно, но в межпристунные периоды целесообразно проводить соответствующую психотерапию, длительные к\рсы .течения препаратами лития, а при учащении употребления спиртных на питков назначать противоалкогольные средства (метронидазол, тинидазол, нитрофураны).

В случаях вторичного истинного алкоголизма, т.е. сохранения патологического влечении к алкоголю и в межприступные периоды. необходимо активное противоалкогольное и поддерживающее лечение по тем же схемам, что и при приступообразной шизофрении.

Лечение алкоголизма у больных эпилепсией. Сочетание эпилепсии с алкоголизмом встречается довольно часто - по данным Я.К. Авербаха, В.Е. Смирнова (1976), 20% состоящих на учете больных эпилепсией страдают одновременно алкоголизмом. А.И. Болдырев (1967, 1971), И.И. Лукомский (1971), Р.Г. Голоден (1971), С.П. Позднякова (1981), В. Шамахмудов (1981), A. Pilke, М.Partinen. J. Kovanen (1984) указывают на значительное утяжеление эпилепсии при ее сочетании с алкоголизмом. При этом симптомы алкоголизма развиваются быстро. У больных эпилепсией, как правило, толерантность к алкоголю невысока. Лишь при дисфориях толерантность достигает 1-1,5 л. водки в день, так как больные пытаются купировать дисфорические состояния большим количеством алкоголя [Лукомскнй И.И., 1971 ].

Р.Г. Голодец и соавт. (1978). С. П. Позднякова (1981) указывают на учащение припадков в 2-4 раза после начала злоупотребления алкоголем, переход малых припадков в большие, учащение дисфории, возникновение сумеречных состояний. В 80% случаев припадки у больных эпилепсией возникают в состоянии похмелья, которое длительнее и тяжелее, чем у больных неосложненным алкоголизмом При сочетании эпилепсии с алкоголизмом у 8% больных возникают серии припадков и даже эпилептический статус. Быстро нарастает деградация, сочетающая черты эпилептического слабоумия и алкогольной деградации личности (угодливость, сменяющаяся злобностью, сочетается с беззаботностью, лживостью, утратой активности, цинизмом и др.).

Алкоголизм у больных эпилепсией в большинстве случаев следует рассматривать как вторичный симптоматический, так как алкогольные эксцессы тесно связаны с основной симптоматикой эпилепсии. Хотя многие симптомы (патологическое влечение к алкоголю, абстинентный синдром, формы пьянства и др.) соответствуют сформировавшемуся алкоголизму, активное противоалкогольное и поддерживающее лечение обязательно следует сочетать с противосудорожным лечением и терапией, направленной на купирование психопатологической симптоматики.

При лечении больных эпилепсией, сочетающейся с алкоголизмом, из противосудорожных средств целесообразно использовать препараты, обладающие психолептическим действием - карбамазепин (тегретол, финлепсин) по 0,2-0,3 г. 3 раза в день в сочетании с другими противосудорожным и препаратами (фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, хлоракон, триметин и др., смеси противосудорожных средств). Одновременно по показаниям назначаются внутривенные вливания растворов сульфата магния, глюкозы, хлорида или глюконата кальция, вводят алоэ, стекловидное тело, лидазу, АТФ и др. Для купирования (абстинентного синдрома у этих больных целесообразно использовать 5-15 мл 5% раствора унитиола внутримышечно ежедневно в течение 5-10 дней в сочетании с противосудорожными средствами. Унитиол не только купирует абстинентные явления, но и оказывает противосудорожное действие.

Антиалкогольное лечение больным эпилепсией, сочетающейся с алкоголизмом, может проводиться как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Гипносуггестнвную терапию можно применять практически во всех случаях. Желательно проведение индивидуальные сеансов с выработкой отвращения к запаху и вкусу спиртных напитков.

Условнорефлекторные методики следует применять с большой осторожностью, используя преимущественно рефлекторные рвотные средства (эметин, соли тяжелых металлов, рвотные смеси). Апоморфин можно применять лишь при редких припадках, после курса противосудорожной терапии, в небольших дозах - 0,1-0,2 мл. 1% раствора, так как большие дозы апоморфина могут провоцировать судорожные припадки.

Сенсибилизирующая к алкоголю терапия у больных эпилепсией может применяться значительно шире. По данным Я.К. Авербаха, В.Е. Смирнова (1976), тетурам и метронидазол не приводят к усилению пароксизмальной активности у больных эпилепсией. Е.А. Чуркин (1970, 1971) давал больным эпилепсией тетурам по 0,45 г/сут. и метронидазол по 1,5 г/сут. с проведением алкогольных проб, которые не сопровождались осложнениями. А.Г. Гофман (1967) проводил больным эпилепсией длительное поддерживающее лечение тетурамом и также не наблюдал осложнений. Таким образом, тетурам, метронидазол. а также фуразолидон и фурадонин можно с успехом применять для лечения больных эпилепсией, сочетающейся с алкоголизмом. Особенности личности больных эпилепсией (педантичность, аккуратность) позволяют с успехом проводить длительное поддерживающее лечение этими препаратами, а также использовать плацебо («псевдотетурам»).

Антисудорожную терапию необходимо осуществлять одновременно с противоалкогольным лечением. При диефориях, колебаниях настроения и других психопатологических расстройствах назначают соответствующие психотропные средства. Результаты лечения лучше при восстановлении трудо-, вых установок больных.

Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с травматической энцефалопатией и другими органическими поражениями головного мозга. Сочетание алкоголизма с травматической энцефалопатией также встречается весьма часто. По данным В.В. Куликова (1971), травмы головы с потерей сознания выявляются в анамнезе 62% больных алкоголизмом. По нашим данным [Энтин Г.М., 1975], травматическая энцефалопатия имеется у 23,5% больных алкоголизмом, причем в 62,9% этих случаев алкоголизм развивается на фоне травматической энцефалопатии, остальные больные перенесли травмы при уже сформировавшемся алкоголизме.

Р.Г. Голодец, Я.К. Авербах, Н.К. Сухотина (1980), Р.Г. Голодец и соавт. (1986) выявили алкоголизм у 30-35% состоящих на учете больных травматической энцефалопатией и другими органическими поражениями головного мозгА. И. Г. Ураков, М.С. Попова (1984) указывают, что черепно-мозговые травмы перенесли 15-45% больных алкоголизмом.

Отмечаются быстрое формирование и более тяжелое, прогредиентное течение алкоголизма у больных, перенесших черепно-мозговую травму. Им свойственны повышенная раздражительность, дисфорическая окраска настроения, склонность к аффективным вспышкам, нарушения сна. Абстинентный синдром более длительный, с тяжелой симптоматикой, нередко с судорожными явлениями, бывают амнестические формы опьянения [Макеев Г.А., 1984]. Толерантность к алкоголю в ряде случаев значительно снижена. Изменения личности проявляются астенизацией, эмоционально-волевым и нарушениями и мнестико-интеллектуальным снижением. Больным не свойственны алкогольный юмор, благодушие, беззаботность и другие специфические для алкоголизма личностные изменения. Алкогольные психозы отмечаются, по данным Р.Г. Голодец и соавт. (1980), у 10-15% больных. Осложнение алкоголизмом затрудняет обратное развитие симптомов черепно-мозговой травмы [Жаманбаев Е.К., 1986].

В отличие от эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, отчасти эпилепсия), при которых вторичный алкоголизм чаще бывает симптоматическим, при экзогенных психических заболеваниях в большинстве случаев развивается вторичный истинный алкоголизм, часто вытесняющий симптоматику основного заболевания. Однако терапевтические мероприятия обязательно должны осуществляться с учетом патологической почвы, на которой сформировался алкоголизм.

При лечении этих больных большое внимание уделяют дегидратационной терапии: внутривенно растворы сульфата магния и глюкозы, хлорида или глюконата кальция, гексаметилентетрамина (уротропина), тиоловые препараты ин др. Обязательно применение седативных средств (бромиды и др.), нейролептиков, антидепрессантов, витаминов, ноотропов и др. Ю.Л. Курако, В.В. Букина, А.В. Перькова (1984) рекомендуют применение больших доз тиамина.

И.Г. Ураков, М.С. Попова, А.И. Цветков (1984) для блокирования судорожной готовности рекомендуют применять в состоянии абстиненции седуксен по 20-40 мг/сут., терален по 5 мг. утром и 5-10 мг. на ночь.

Г.Я. Лукачер и соавт. (1984) при алкоголизме с повышенным внутричерепным давлением для купирования абстинентных состояний используют триампур композитум (таблетки, содержащие 25 мг. триамтерена и 12,5 мг. дихлортназнда) по 2 таблетки 2 раза в день, что приводит к быстрому исчезновению абстинентных явлений и уменьшению церебральной гипертензии. Для улучшения метаболизма головного мозга Л.А. Тарнопольская и соавт. (1986) применяли ноотропы.

Активное противоалкогольное лечение выбирается в зависимости от тяжести травматической энцефалопатии. Даже тяжелые, субкомпенсированные формы травматической энцефалопатии являются лишь относительным противопоказанием к активной противоалкогольной терапии. Для выбора методов существенна толерантность к алкоголю: при высокой толерантности с потреблением больших количеств спиртных напитков можно использовать наиболее активные методы - алкогольно-тетурамовые пробы (включая применение тетурама парентерально), условнорефлекторные методы с использованием больших доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств и др. При выраженной интолерантности к алкоголю, часто обусловленной, кроме травматической энцефалопатии, сопутствующими соматическими заболеваниями, предпочтительны методы, не вызывающие столь интенсивной вегетосо-судистой и эмоционально-стрессовой реакции: гипносуггестивная терапия, условнорефлекторные методики с использованием небольших доз апоморфина, эметина, рефлекторных рвотных средств, никотиновой кислоты и тиосульфата натрия. С успехом можно применять метронидазол, фуразолидон и фурадонин с проведением алкогольных проб. Эти препараты, а также тетурам в дозах 0,25-0,3 г. в день можно применять для длительного поддерживающего лечения.

При поддерживающем лечении больных травматической энцефалопатией, осложненной алкоголизмом, так же как и больных эпилепсией, сочетающейся с алкоголизмом, необходимо иметь в виду возможность появления дисфорий, во время которых часто бывают срывы.

Для предупреждения дисфорий И.Г. Ураков и соавт. (1984) рекомендуют длительное поддерживающее лечение перициззином (неулептил) по 10 мг. в день в сочетании с ноотропилом. При выраженных дисфориях требуется немедленное активное вмешательство: назначение купирующего лечения, а в ряде случаев - госпитализация как мера предупреждения срыва и рецидива.

Сравнительно небольшую группу составляют больные алкоголизмом, сочетающимся с остаточными явлениями нейроинфекций и других органических заболеваний головного мозга (5,3% - Г.М. Энтин, 1975) и легким умственным недоразвитием (2,8%). У этих больных алкоголизм прогрессирует быстро, в ряде случаев сохраняется высокая толерантность к алкоголю. При лечении необходимо использовать доступные больным формы психотерапии, из активных методов предпочтительнее УРТ, с помощью которой удается выработать стойкое отвращение к алкоголю. Поддерживающее лечение следует проводить в виде повторных сеансов УРТ. Лечение тетурамом и другими сенсибилизирующими препаратами (метронидазол, нитрофураны) может быть успешным лишь тогда, когда за больными обеспечен постоянный контроль со стороны родственников и исключено влияние собутыльников, которые могут склонять их к возобновлению пьянства.

Кроме гетерогенных факторов, вызывающих у больных алкоголизмом психоорганический синдром, сама алкогольная интоксикация приводит к поражению всех отделов нервной системы, что также проявляется алкогольным пскхоорганическнм синдромом [Соцевич Г.Н., Калина О.М., 1985; Рорре W., Thummler О., Lehmann J., 1981]. Этот синдром чаще проявляется у больных, перенесших алкогольные психозы, особенно повторные, травмы головы в состоянии опьянения, употреблявших суррогаты. Алкогольный психоорганический синдром проявляется в трех вариантах [Соцевич Г.Н., Калина О.М., 1985]:

а) с преобладанием интеллектуально-мнестических нарушений;
б) с примитивизацией личности и выраженным морально-этическим снижением;
в) с парциальным интеллектуальным снижением и астеническим симптомокомплексом.

При лечении этих больных используют ноотропы (пирацетам, аминалон, пиридитол, пантогам) длительными курсами [Калина О.М., 1979, 1981]. Для коррекции поведения назначают нейролептические препараты (перициазин, тиоридазин), при выраженных нарушениях поведения - галоперидол и левомепромазин в небольших дозах. Противоалкогольное лечение целесообразно проводить метронидазолом, тинидазолом, фуразолидоном или фурадонином с алкогольными пробами (40-80 мл. 40% спирта или водки в 1-2 приема), возможно использование условнорефлекторных методик и эмоционально-стрессовой гипносуггестивной терапии.

Лечение больных алкоголизмом, сочетающимся с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Сочетания алкоголизма с атеросклерозом сосудов головного мозга и церебральной формой гипертонической болезни встречаются довольно часто, особенно у больных старшего возраста. Сочетание алкоголизма с церебральными сосудистыми заболеваниями ведет к взаимному утяжелению каждой болезни. Так. если до присоединения сосудистого заболевания симптомы алкоголизма прогрессировали сравнительно медленно, долго сохранялась работоспособность, то после возникновения церебрального сосудистого процесса алкоголизм становится злокачественно прогредиентным, галопирующим, с тяжелыми формами запойного пьянства, депрессивными и дисфорическими состояниями, быстрым нарастанием м нести ко- интеллектуальных расстройств, вплоть до слабоумия, преждевременным постарением, гипертоническими кризами, эпилептиформными припадками. Нередко при этом возникают острые галлюцинаторно-параноидные психозы с расстройствами сознания, затяжные и хронические психозы с идеями ревности, ущерба, отношения. У таких больных значительно выражены разнообразные неврологические расстройства, поражения внутренних органов, эндокринной системы. В таких случаях необходимо энергичное комплексное лечение, направленное в равной степени против как алкоголизма, так и церебрального сосудистого процесса.

Острые нарушения мозгового кровообращения - инсульты, тромбозы, инфаркты мозга - нередкое осложнение алкогольного опьянения [Пенязева Г.Н., 1976; Ключников В.Н., Тарасюк И.К., 1980; Савельев Ю.М., Динерштейн Л.В., 1981, 1982; Рудянекая Г.Е., Смирнов В.Е., Энтин Г.М., 1982; Акимов Г.А., Зинченко В.А., 1986; Канарейкин К.Ф., Бахур В.Т., Манвелов Л.С, 1987], приводящие к скоропостижной смерти, в том числе и у больных относительно молодого возраста [Альперович П.М. и др., 1984; Taylor J.R., Combs-Orme Т., 1985; Donahue R.P., 1986].

Лечение острых нарушений мозгового кровообращения у больных алкоголизмом заключается в дезинтоксикационной терапии, борьбе с дисциркуляторными мозговыми нарушениями (отек и набухание мозга), гипертермией, проведении противосудорожной терапии, коррекции сердечно-сосудистых нарушений, профилактике нарушений дыхания и электролитного обмена [Руденко А.Е., Коваль А.3., Корженевскнй Л.В., 1984].

С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, гемодез, полиглюкин. Важное значение имеет повторное внутримышечное введение 5-10 мл. 5% раствора унитиола, который повышает дезинтоксикационную функцию печени, связывает токсические вещества сульфгидрильными группами, улучшает микроциркуляцию.

При гипертермии (выше 38°) показано внутривенное введение 2-3 мл. 50% раствора анальгина, кладут пузыри со льдом на шею, паховую область. Для борьбы с отеком мозга используют фуросемид (лазикс) по 2-4 мл. 1% раствора внутримышечпо или внутривенно или по 0.04 г. 2-3 раза в день внутрь, 400-600 мл/сут .15% раствора маннита внутривенно капельно. Показаны противосудорожные средства - по 5-10 мл. 25% раствора сульфата магния внутримышечно, по 2-4 мл. 0,5% раствора седуксена (реланиум) внутривенно. При сердечной недостаточности назначают строфантин или коргликон внутривенно, при нарушениях сердечного ритма - новокаинамид.

При артериальной гипертонии проводят коррекцию артериального давления внутривенным капельным введением 0,5-1 мл. 5% раствора пентамина или 8-10 мл. 0,5% раствора дибазола на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы. После снижения артериального давления внутримышечно вводят по 1 мл. 0,25% раствора рауседила или 0,01% раствора клофелина (гемитон). Внутривенно капельно вводят на изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы 2-4 мл. 0,5% раствора кавинтона, 5-10 мл. 15% раствора ксантннола никотината (компламин) или 2-8 мл. 1% раствора никотиновой кислоты.

При гипокалиемии внутривенно капельно вводят 250 мл. 5% раствора глюкозы с 10 мл. 1% раствора хлорида калия и 2-3 ЕД инсулина, при ацидозе -100-150 мл. 4% раствора гидрокарбоната натрия.

При ишемических инсультах, обусловленных тромбозом церебральных сосудов, назначают антикоагулянты и фибринолитические препараты: гепарин по 7500-10000 ЕД до 6 раз в сутки, фибринолизин по 20 000 ЕД с 10 000 ЕД гепарина внутривенно капельно.

При лечении не только острых, но и затяжных психозов у больных алкоголизмом, сочетающимся с сосудистыми заболеваниями головного мозга, из антипсихотических препаратов предпочтительнее использовать галоперидол, а также резерпин и другие производные раувольфин. Фенотиазиновые производные (аминазин, левомепромазин, трифтазин и др.) следует применять с большой осторожностью ввиду возможных осложнений. Можно использовать транквилизаторы и антидепрессанты.

При купировании абстинентных явлений обязательно парентерально вводят раствор сульфата магния (внутривенно на растворе глюкозы или внутримышечно с 5 мл. 2% раствора новокаина), дают большие дозы витаминов внутрь и вводят их парентерально. Как правило, назначают спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа, никошпан, дибазол, эуфиллин, теобромин, теофиллин, тифен, дипрофен, ганглерон, апрофен и др.), а также циннаризин (стугерон) по 0,025- 0,05 г. (1-2 таблетки) 2-3 раза в день или кавинтон по 0,01-0,02 г. (1-2 таблетки) 3 раза в день.

При тяжелой церебральной гипертонии в некоторых случаях можно использовать ганглиоблокирующие препараты - бензогексоний, димеколин, камфоний. Ганглиоблокирующие препараты применяют с осторожностью, начиная с 0,5-0,25 разовой дозы 1-2 раза в день. После приема препарата больной 30-40 мин. должен лежать в постели для предупреждения ортостатических расстройств. Ганглиоблокирующие препараты не только улучшают мозговое кровообращение, но и купируют абстинентные явления, уменьшают влечение к алкоголю.

При повышении свертываемости крови (такие исследования обязательно должны проводиться у больных алкоголизмом, сочетающимся с сосудистыми заболеваниями) назначают антикоагулянты, преимущественно непрямого действия - неодикумарин (пелентан), фепромарон, нитрофарин, синкумар, фенилин, омефин под контролем свертываемости крови.

По миновании острых явлений абстиненции длительно применяют йодистые препараты внутрь или бийохинол по 3 мл. внутримышечно 1 раз в 3 дня, 18-30 мл. на курс, препараты гипохолестеринемического действия - полиспонин, трибуспонин по 0,1 г. 2 раза в день, линетол по 20 мл. 1 раз в день натощак, цетамифен по 0,5 г. 3-4 раза в день, клофибрат (мисклерон) по 0,25 г. (в капсулах) 2-3 капсулы 2-3 раза в день, метионин.

Из методов активной противоалкогольной терапии наиболее показана гипносуггестивная терапия, являющаяся для них методом выбора, так как эти больные очень гипнабельны, у них легко вырабатывается отвращение к запаху и вкусу спиртных напитков в состоянии гипнотического сна.

УРТ осуществляется с большой осторожностью, минимальными дозами апоморфина (0,1-0,2 мл. 1% раствора), эметина или других рефлекторных рвотных средств. Показано параллельное проведение гипносуггестивных и условнорефлекторных сеансов, а после 5-10 условнорефлекторных сеансов проводить только гипносуггестивные. Можно использовать никотиновую кислоту с тиосульфатом натрия. Не противопоказано лечение метронидазолом, тинидазолом, фуразолидоном, фурадонином с алкогольными пробами.

Лечение тетурамом этим больным противопоказано, так как возможный после этого лечения рецидив алкоголизма может привести к значительному утяжелению церебрального сосудистого процесса, а в связи со снижением критики, склонностью к депрессивным реакциям рассчитывать на стойкую и длительную ремиссию, как правило, не приходится.

При поддерживающем лечении нужны постоянная терапия сосудистого заболевания, применение транквилизаторов, антидепрессантов, особенно для предупреждения депрессивных и дисфорических расстройств. За больными должен быть строгий контроль со стороны членов семьи. Показано поддерживающее стационарное лечение через 6-8 мес. Амбулаторно назначают поддерживающие сеансы гипносуггестивной терапии, метронидазол, фуразолидон, фурадонин, плацебо («псевдотетурам») с никотиновой кислотой. В случае рецидива больного немедленно госпитализируют и проводят повторное противоалкогольное лечение.

Нередко больные, перенесшие острые нарушения мозгового кровообращения, с параличами, парезами конечностей, расстройствами речи и другими последствиями кровоизлияний или тромбозов мозговых сосудов продолжают злоупотреблять алкоголем, несмотря на тяжесть своего состояния. Лечение таких больных представляет большие трудности, так как активное фармакологическое воздействие проводить им нельзя, а психотерапия оказывается неэффективной из-за снижения критики. В отношении этих больных необходимо принимать меры социального характера (назначение опеки или попечительства, привлечение к труду в лечебно-трудовых мастерских, в крайних случаях--длительное содержание в психиатрических больницах).

Лечение алкоголизма у больных психопатией. Сочетание алкоголизма с психопатиями бывает часто. И.И. Лукомский (1965) указывал на существенную роль психопатий и патологического развития личности в формировании алкоголизма.

А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая (1973) подчеркивают, что импульсивность больных психопатией, колебания настроения, потребность в немедленном отреагировании и снятии напряжения, стремление к немедленному получению удовольствия способствуют развитию алкоголизма. По данным этих авторов, от 10 до 40% больных алкоголизмом одновременно страдают психопатией. Это подтверждают А.К. Качаев, И.Г. Ураков (1975): у 11% больных алкоголизмом преморбидно диагностируется психопатия и у 8,8% выявляются психопатические черты характера. По нашим данным [Энтин Г.М., 1972]. психопатия отмечалась до начала злоупотребления алкоголем у 15,5% больных. В.Е. Рожнов. Н.К. Шубина (1970), А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая (1973) указывают на быстрое формирование и тяжелое течение алкоголизма у больных психопатией с социальной декомпенсацией уже во II стадии. По нашим данным [Энтин Г.М., 1972], среди больных алкоголизмом на первом месте стоят возбудимые и аффективно-лабильные психопатические личности, значительна реже - истерические, астенические и патологически замкнутые. В большинстве случаев имеются тяжелые формы психопатий с декомпенсацией и нарушением социальных связей еще до присоединения алкоголизма.

Лечение психопатических личностей, страдающих алкоголизмом, представляет весьма трудную задачу. А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая (1973) подчеркивают, что алкоголизм у больного психопатией кончается обычно катастрофически и лечение неэффективно даже при установке больного на прекращение употребления спиртных напитков. Это объясняется импульсивностью, эмоциональной неустойчивостью, неспособностью длительно сохранять правильную линию поведения, что быстро приводит к рецидиву.

Лечение психопатических личностей, страдающих алкоголизмом, целесообразно проводить в специализированных наркологических отделениях, где лечебно-трудовой режим благоприятно сказывается на больных, заставляет их корригировать свое поведение. Естественно, больные психопатией должны быть под особым контролем персонала, чтобы они не оказывали отрицательного влияния на других больных отделения, не превращались в «отрицательных лидеров».

На первом этапе лечения назначают нейролептические препараты, как правило, в дозах, превышающих назначаемые другим больным, и на более длительное время. Особенно по казан при лечении возбудимых психопатических личностей перициазин (неулептил) в максимальных дозах - до 0,07 г. в день. Благоприятно действует на больных психопатией инсулинотерапия субкоматозными и коматозными дозами.

Противоалкогольное лечение должно проводиться наиболее активными методами. Этому благоприятствует и то, что психопатические личности, как правило, начинают лечение в сравнительно молодом возрасте, без соматической отягощенности. Им целесообразно проводить алкогольно-рвотные сеансы с использованием больших доз апоморфина и рефлекторных рвотных средств, алкогольно-тетурамовые пробы, комбинированные сеансы УРТ и алкогольные пробы, УРТ на фоне гипертермии, вызванной сульфозином или пирогеналом, давать абрифид с тетурамом внутрь с последующими пробами, многократно вводить апоморфин (БАРС) и пр. К гипносуггестивной терапии больные психопатией обычно относятся отрицательно, так как не терпят императивного воздействия, у них она малоэффективна. При коллективных сеансах психопатические личности могут отрицательно настраивать других больных [Рожнов В.Е., Шубина Н.К., 1970]. В то же время психопатические личности, особенно стеничные, успешно занимаются аутогенной тренировкой.

Наибольшие трудности возникают при организации поддерживающего лечения этих больных. Эмоциональная неустойчивость, склонность к аффективным вспышкам приводят к рецидивам пьянства. Эти больные многократно госпитализируются в психиатрические больницы, нередко по нескольку раз в год. Они склонны к антисоциальным поступкам, вследствие этого часто направляются на принудительное лечение в лечебно-трудовые профилактории.

Применение сенсибилизирующих к алкоголю средств не удерживает этих больных от употребления спиртных напитков, поэтому имплантация динсульфирам-депо, как правило, не показана. Нередко больные в качестве «протеста» в семейных конфликтных ситуациях употребляют спиртные напитки непосредственно после приема тетурама. Тяжелые ацетальдегидные интоксикации во внебольничных условиях возникают именно у этих больных. Все это заставляет при назначении длительного поддерживающего лечения тетурамом осуществлять за больными постоянный контроль, в первую очередь со стороны семьи, а также общественных организаций на работе. Целесообразнее назначать нитрофураны. Должно быть обеспечено повседневное врачебное наблюдение, показаны нейролептические препараты прежде всего перициазин).

Для лечения больных алкоголизмом, сочетающимся с психическими заболеваниями, целесообразно выделять специальные отделения в .психиатрических больницах (диспансерах), где организовано активное противоалкогольное лечение и соблюдается соответствующий психотерапевтический режим. В эти отделения помещают больных, у которых алкоголизм сочетается с шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией, умственным недоразвитием, выраженными формами органических заболеваний головного мозга, нередко имеющих инвалидность в связи с указанными заболеваниями. Эти больные состоят на учете у психиатра, при возобновлении злоупотребления алкоголем и опасности антисоциальных действий их можно госпитализировать в принудительном порядке (с помощью психиатрической перевозки, милиции) и содержать в больнице до окончания курса лечения. В эти отделения попадают больные преимущественно с вторичным симптоматическим алкоголизмом, нуждающиеся в наблюдении и лечении психиатром. При отсутствии специализированных отделений для таких больных в психиатрических отделениях (в том числе в женских) выделяют специальные палаты и организуют противоалкогольное лечение.

Больные вторичным истинным алкоголизмом без грубых изменений личности, не имеющие инвалидности, работающие, госпитализируются, как правило, в общие наркологические отделения, в том числе и на промпредприятиях, и лечение нм проводится так же, как и другим больным алкоголизмом, с использованием их на работе, без выдачи листка нетрудоспособности.

<< назад   далее >>


ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ САМОЕ ИНТЕРЕСНОЕ



поделись с друзьями





ЛУЧШИЕ СПОСОБЫ ИЗБАЛЕНИЯ ОТ ЗАВИСИМОСТИ

© BROSAEM.INFO - Как бросить курить, как бросить пить, как бросить наркотики Контакты