Гепатит C или HCV - это инфекционное вирусное заболевание печени с парентеральным механизмом заражения, наиболее часто протекающее в виде посттрансфузионного гепатита с преобладанием безжелтушных форм и склонное к хронизации.
До 1989 года медицинская общественность знала только два вида вирусов, вызывающих гепатит - А и В. Болезни печени, которые имели явно вирусную природу, но не укладывались в известные схемы, называли по-простому - гепатит "ни А, ни В". В конце девяностых был выделен отдельный вирус гепатита, которому в качестве имени присвоили очередную букву латинского алфавита - на обозрение общественности появился вирус гепатита С (ВГС, или HCV).
В отличие от вирусов гепатита А и В, существующих и размножающихся в неизменной форме, вирус гепатита С - умелый конспиратор и мастер изменять свою внешность. Его способность к мутациям сводит на нет усилия организма по истреблению инфекции: только иммунные силы приспособятся к вирусу, как на свет появляется поколение с иными антигенными свойствами.
Именно это делает гепатит С опаснейшим заболеванием, которое подспудно - тихо и незаметно - может привести к трагическому концу.
На сегодняшний момент известно шесть основных генотипов вируса гепатита С (по другим данным - их уже 10). Каждый из этих генотипов легко мутирует. В организме человека могут одномоментно существовать около четырех десятков подвидов HCV - в рамках одного генотипа. Это один из важных факторов, определяющих живучесть вируса в организме человека и высокую частоту развития хронических форм гепатита С.
Проблема заболеваемости гепатитом С обещает превратиться во всемирную головную боль. Предотвратить заражение очень сложно: привычная вакцинация здесь недоступна. В разных регионах мира живут различные генотипы, поэтому и единую вакцину до сих пор никак не создадут. Это очень похоже на историю с вирусом гриппа, но там штаммов всего три, а здесь - до десяти, и каждый бесконечно мутирует...
К тому же вирус гепатита С, похоже, также стоек в окружающей среде, как и более известные его собратья. Времени на его исследования было не так уж и много, но даже те, которые опубликованы на данный момент, утверждают, что ВГС может сохраняться на поверхностях при комнатной температуре в течение, по крайней мере, 16-ти часов, но не дольше четырех дней. ВГС инактивируется при температуре +60 "С в течение 30 минут, а при 100 °С - за две минуты.
Заразиться вирусом гепатита С можно только от больного человека - он передается с кровью. Причем зараженная кровь должна попасть напрямую в кровяную систему здорового человека - при бытовых контактах инфекция не передается. Концентрация вируса в крови обычно бывает меньше, чем вируса гепатита В, поэтому заразиться ВГС от больного члена семьи сложнее, чем ВГВ.
Первыми в группу риска попадают все, кто, так или иначе, связан с этой важнейшей биологической жидкостью человека.
А вот наркоманы, экономящие на шприцах, или клиенты низкопробных тату-салонов и маникюрных залов становятся первыми в списке претендентов на заражение.
Реже вирус может передаваться вертикально (от матери - новорожденному, внутриутробно или во время родов), а также половым путем.
Следующими в группе риска числятся больные гемофилией (наследственное заболевание, связанное с нарушением свертываемости крови), так как они нуждаются в постоянном применении препаратов крови. Известно, что для каждого из таких пациентов используют кровь многих доноров, и, хотя эта кровь проходит тщательное исследование, вирус проскальзывает в каждую десятую плазму или криопреципитат (производные крови). Для профилактики заражения в последние годы все эти препараты крови стали подвергаться длительному прогреванию с целью уничтожения вируса.
Очень опасны с точки зрения заражения вирусом гепатита С профессии хирурга, гинеколога, гематолога, реаниматолога, трансфузиолога, медицинской сестры и т. д. Незащищенными, несмотря на все меры предосторожности, остаются больные в отделениях гемодиализа - и все это из-за специфики вируса, который приводит к выделению антител только через три-четыре недели после заражения. До этого момента обнаружить вирус невозможно, но человек-носитель вируса уже становится опасным для окружающих, сам того не подозревая.
В мире заражено гепатитом С не менее 150-200 миллионов человек. Наиболее высокая заражен-ность отмечается в странах Восточной Европы, Азии, Африки, Южной Америки и др. В России в разных областях показатель носительства вируса гепатита С составляет 1-4%, в Москве 2-3%. Ученые не скрывают своих опасений, прогноз на ближайшие 10 лет выглядит неутешительным: во всем мире прогнозируют выраженный рост хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени по причине вируса гепатита С.
Специфика протекания гепатита С делает его неуязвимым для профилактики заболевания. Привычные прививки здесь не помогут, да и нет их, прививок. Так что, учитывая то, как происходит заражение этим вирусом, медицина может предложить лишь такие методы профилактики:
Однако совершенно очевидно, что без создания надежных вакцинных препаратов остановить заболеваемость вирусным гепатитом С в ближайшее время ее удастся.
Американцы недаром называют этот вирус "ласковым убийцей": он незаметен, долгое время ведет себя очень скрытно. Можно "подхватить" инфекцию и преспокойно жить, не зная о том, что заражен.Такое состояние называют "носительством". Передача инфекции в этом случае уже происходит, а внешних симптомов болезни нет никаких. У таких людей не обнаруживают изменений печеночных проб и признаков гепатита при биопсии печени. Однако возможно и скрытое прогрессирование. В 70% случаев это приводит к хроническому гепатиту С со всеми вытекающими отсюда грустными последствиями.
Диагностика гепатита С представляет собой сложный процесс. Во-первых, это связано с длительностью инкубационного периода - от 20 до 140 дней, чаще всего - 50 дней.Во-вторых, по симптомам определить эту болезнь практически невозможно. Их может не быть вовсе, или они будут выражены только тогда, когда процесс воспаления приведет к циррозу печени. Поэтому чаще всего гепатит С диагностируется, когда люди обследуются по поводу других заболеваний. Вот почему так важно проходить периодические обследования и не отказываться от анализов при подготовке, например, к беременности и родам, или во время профессиональных медосмотров.
Впрочем, гепатит С может дать знать о себе такими признаками, как астения. В медицинском словаре этому состоянию дается следующее пояснение: нервно-психическая слабость, болезненное состояние, проявляющееся повышенной утомляемостью и истощаемостью с крайней неустойчивостью настроения, ослаблением самообладания, нетерпеливостью, неу-сидчивостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, непереносимостью громких звуков, яркого света, резких запахов.
Совершенно ясно, что эти симптомы очень неспецифичны, они могут проявляться при целом списке других заболеваний или просто при неправильно обустроенном рабочем дне или режиме работы и отдыха. При уже развитом циррозе печени может появиться желтуха, увеличивается в объеме живот (из-за асцита - накопления жидкости), появляются сосудистые звездочки, нарастает слабость.
Эти признаки опять же не указывают конкретно на гепатит С, они могут сопровождать любые хронические инфекции и интоксикации, что еще раз доказывает потрясающий талант вируса гепатита С по части маскировки. При исследовании крови показателем наличия вируса гепатита С может стать достаточно высокая активность трансаминаз печени (нередко увеличение аланинаминотрансферазы (АЛТ) в 10 раз и более). Если при этом сам больной ни на что не жалуется - это почти верное подтверждение диагноза.
Впрочем, здесь тоже все не так однозначно. Высокие цифры этого показателя сами по себе не дают стопроцентной уверенности в том, что человек болен гепатитом С. Повысить уровень активности трансаминаз могут многие лекарственные препараты (в частности, витамин Е) или так называемая "жирная печень" - неалкогольное жировое поражение печени. Поэтому этот анализ должен подтверждаться. Если уровень АЛТ и ACT превышает норму менее, чем в 2 раза, необходимо наблюдение и немедленное двукратное обследование. Если же уровень зашкаливает за двукратный и больше - потребуется биопсия печени.
Для хронического гепатита С характерны периодические колебания показателей функции печени. Активность трансаминаз может расти и снижаться, возвращаясь к нормальным значениям и долго на них задерживаясь. Нет никакой гарантии, что на момент исследования печень не покажет себя наилучшим образом, введя в заблуждение самых опытных лаборантов. Однако заболевание при этом продолжается. Необходимо регулярно оценивать состояние функции печени (не менее одного раза в год при длительном снижении активности трансаминаз).
Специфические анализы (тест на анти-HCV) дают результат в течение трех месяцев от появления симптомов. Это если первые симптомы были вовремя замечены. Но ведь мы уже знаем, что симптомов часто может и не быть.
Другой анализ, ПЦР (анализ методом полимеразной цепной реакции) позволяет обнаружить РНК (генетический материал) вируса в крови. Он выявляется в течение одной-двух недель с момента заражения. Этот метод диагностики подтверждает как наличие инфекции, так и факт размножения вирусов в организме. К тому же он позволяет вычислить вирусную нагрузку на организм - количество вирусов в крови позволяет судить об активности или скорости раз-множения вирусов.
К обязательным методам исследования относятся TQ.KJK6 УЗИ органов брюшной полости. Может быть показана пункционная биопсия печени.
Имея все результаты, врач сможет поставить полный диагноз, определить уровень развития вирусного процесса в организме, оценить состояние печени и степень ее повреждения, подобрать эффективное и безопасное лечение.
Тактика лечения гепатита С осложняется обилием генотипов этого вируса. Не для всех людей подходят стандартные схемы лечения, поэтому может понадобиться анализ на конкретный генотип. Генотип определяют только один раз и после этого подбирают более продолжительную схему лечения, что позволяет улучшить его результат.
Любое хроническое течение болезни начинается с острого воспалительного процесса. Логично думать, что и гепатит С должен развиваться по этому сценарию.Но на деле из-за своей поразительной скрытности заболевание VCH если и удается диагностировать, то уже на стадии его хронизации. То есть острый гепатит С остается как бы в стороне, редко давая себя обнаружить.
В медицинской литературе можно найти высказывания, подобные следующему: "А стоит ли вообще лечить острый гепатит С?".
Дело в том, что побочные эффекты лечения бывают весьма серьезными, надолго выбивая из колеи весь организм человека. На другой же чаше весов - процесс превращения бессимптомно текущего острого забоевания в хроническое, опять же опасное не само себе, а своими последствиями. Последствиями, увы, на самом деле серьезными и даже трагическими. При этом процент самоизлечения (не путать с влечением!) от гепатита С выше, чем таковой при типе В, и достигает 30-40%. Очень редко отмечается молниеносное (фульмитное) развитие гепатита С. Это может произойти при наслоении двух инфекций - скажем, гепатита С ж гепатита В, или если у человека уже имелось серьезное заболевание печени (цирроз). В группу риска попадают также те, кто пережил операцию по пересадке печени и был проведен через курс лечения иммуносупрессантами, подавляющими работу иммунитета.
Таким образом, на вопрос "Лечить или не лечить?.." давно дан ответ: конечно, лечить. При условии, что инфекция найдена, а последствия лечения не навредят больше, чем само лечение.
При этом сильных различий между лечением острой и хронической формы гепатита С нет, и отсрочка лечения, даже при наличии симптомов и точной диагностики заболевания, особого значения не имеет. Часто диагноз "гепатит С" вызывает у людей чувство паники и самобичевания - ведь эта болезнь считается асоциальной, люди ее стесняются и боятся говорить на эту тему. Абсолютно напрасно. Еще раз напоминаем: заразиться можно где угодно - начиная с обезболивающего укола в стоматологическом кабинете и заканчивая переливанием крови.
И вот что удивительно: часто людям в таких случаях говорят, что они умрут не от гепатита, а с гепатитом.
И не случайно: человек, познавший болезнь, начинает следить за своим питанием и режимом жизни, отказывается от алкоголя и курения, заводит знакомство с физкультурой и вообще учится беречь свое здоровье. Увы, даже это похвальное рвение изжить хроническое заболевание не поможет.
Лечить гепатит С непросто и связано это опять же с тем, что саму болезнь заподозрить и диагностировать очень сложно. Соответственно, к моменту начала лечения заболевание часто успевает достигнуть своего апогея и печень приходится экстренно спасать от развития цирроза и даже рака.
Перед врачами встают две задачи: во-первых, уменьшить или устранить воспаление печени, чтобы предупредить переход гепатита в цирроз и, во-вторых, уменьшить количество или полностью устранить вирус из организма, в частности - из печени.
На самом деле хронический гепатит С поддается лечению, и вероятность благоприятного исхода заболевания даже выше, чем при гепатите В. При использовании современных средств и правильно спланированном (и проводимом) лечении выздоровления могут достичь 60-90% больных. Но для этого надо очень постараться и врачам и их пациенту.
От человека, заподозрившего у себя неполадки с печенью, требуется своевременное обращение к врачу - большой удачей в этом случае будет посещение опытного специалиста-гепатолога. Гепатология - наука относительно новая, она успешно развивается, специалисты в этой об-ласти охотно берутся за лечение (в связи с его востребованностью и хорошей оплачиваемостью). При этом весьма немногие врачи имеют соответствующую подготовку и, что самое главное, - клинический опыт современного лечения хронического гепатита С.
Доверять стоит тем специалистам, которые имели участия в международных клинических испытаниях тех препаратов, которые приняты в лечении в настоящее время или поступят в широкое обращение в ближайшем будущем. Итак, будем считать, что стадия поиска врача успешно, и человеку, "подхватившему" гепатита С посчастливилось найти хорошего специалиста.
При первом осмотре он назначит обследование, призвано выяснить тип и фазу течения инфекции. Обязательно должно быть оценено состояние печени. Все это влияет на выбор схемы лечения, его активность и безопасность. Европейская ассоциация по изучению печени, куда входит и Россия, разработала основные принципы лечения больных гепатитом С и наблюдения за ними. Основой всех схем лечения является уже знакомый лекарственный препарат интерферон-альфа.
Он помогает здоровым клеткам печени избежать инфицирования. Все побочные эффекты этого препарата мы подробно изложили в главе про гепатит В; при гепатите С происходят схожие явления. Интерферон побуждает иммунитет бороться против вируса, что выражается симптомами, похожими на грипп: повышение температуры тела, слабость и т. д., но других лекарственных средств для лечения гепатита С пока нет.
В процессе лечения просто необходимо ежемесячно делать анализы крови, чтобы определить, насколько эффективно это лечение проходит. Как уже говорилось, применение интерферона - это не панацея и полного выздоровления оно не гарантирует, но интерферон на самом деле помогает избежать страшных последствий в виде рака или цирроза.
Эффективность лечения значительно повышается, если интерферон используют в сочетании с рибавирином. Положительное действие достигается в 40-60% случаев. Недостаточная эффективность интерферона объясняется перепадами его концентрации в крови при режиме введения три раза в неделю. Чтобы усилить эффективность интерферона, в последние годы применяется процесс так называемого пегилирования - присоединения к молекуле интерфе-рона нетоксичного инертного полиэтиленгликоля, что усиливает активность биологически активных белков. Пегилированный интерферон достаточно вводить один раз в неделю, чтобы в крови сохранялась необходимая лечебная концентрация.
Сочетание интерферона-альфа и рибавирина вполне доказаны. Каждый в отдельности эти препараты не так эффективны. При этом какой-либо одной утвержденной и рекомендованной схемы применения этих препаратов нет - все зависит от конкретного случая. Например, при противопоказаниях к назначению одного из препаратов может быть назначена монотерапия одним препаратом. Дозы лекарств и длительность лечения подбираются врачом индивидуально, принимая во внимание многие факторы.
Каких-либо других способов противовирусного лечения с доказанной эффективностью, способных целиком вывести вирус гепатита С, сегодня не существует.
Другие лекарственные препараты, используемые при лечении гепатита, призваны поддерживать печень в рабочем состоянии, улучшая некоторые функции клеток. К ним относятся, например, эссенциале, фосфоглив, липоевая кислота, силимар и т. п.
Назначение иммуномодуляторов помогает стимулировать отдельные звенья в иммунном ответе, позволяющие организму более эффективно бороться с инфекцией (задаксин).
Как переносится лечение? По-разному. Побочные эффекты лечения, без сомнения, при-сутствуют. Обычно молодым людям легче удается перенести лечение гепатита С.
Считается, что рибавирин хорошо переносится. Но довольно часто в общем анализе крови отмечаются явления легкой гемолитической анемии (разрушение эритроцитов). Могут отмечаться явления легкой диспепсии, редко головная боль, повышение уровня мочевой кислоты в крови, очень редко отмечается непереносимость препарата.
Если показано лечение интерфероном, то побочных эффектов не избежать, но они прогнозируемы. Мы уже говорили о гриппоподобном синдроме. Через 2-3 часа может подняться температура до 38-39°С, появится озноб, боли в мышцах, суставах, выраженная слабость. Длиться это может и несколько часов, и несколько дней.
С течением времени этот синдром утратит свою силу, но в анализах могут произойти изменения - следить за этим положено лечащему врачу.
Весь период лечения очень важно постоянно проверять состояние организма с помощью контрольных анализов, посещать врача и выполнять все его рекомендации. На фоне лечения интерфероном может вспыхнуть заболевание бактериальной инфекции, могут начаться кровотечения. Обо всем этом важно вовремя предупреждать врача. Ежемесячные анализы (общий анализ крови и биохимический анализ крови) и посещения больницы должны стать нормой жизни на достаточно большой срок. Плюс к таким серьезным побочным явлениям могут беспокоить и менее опасные, но не менее не-приятные эффекты: выпадение волос, снижение настроения, депрессия, сухость кожи, снижение веса, а у предрасположенных людей - нарушение функции щитовидной железы.
Все эти побочные явления делают невозможным противовирусное лечение для целой группы людей, к которым относятся:
Эффективность противовирусного лечения зависит от многих факторов, гарантировать стопроцент-ный успех не может никто. Главная задача - затормозить процесс активного размножения вирусов. Если этого удалось добиться - значит, эффект от терапии есть, ведь отсутствии активного размножения вирусов в снижается выраженность воспаления, не прогрессирует фиброз - печень сохраняет свои жизненно важные функции.
Согласно статистике, труднее поддается лечению С у мужчин, людей старше 40 лет, у паци-с нормальной активностью трансаминаз, при экой вирусной нагрузке, у имеющих lb генотип I. Конечно, наличие цирроза печени к моменту начала лечения ухудшает прогноз. При этом, если лечение начато вовремя, прогноз (большинстве случаев благоприятный, даже если не [лось полностью подавить размножение вирусов. Если HCV-PHK в течение года после окончания терапии в крови не обнаруживается, то в большинстве случаев можно считать себя излеченным. В таком случае функции печени восстанавливаются полностью.
Для тех же, кто не смог побороть инфекцию, предусмотрены курсы и специальные схемы повторной терапии.
Во время и после лечения особых требований к шму дня и диете врачи не предъявляют. Важно только отказаться от алкоголя (печень и так перегружена из-за инфекции, нельзя добавлять ей проблем), вот занятия спортом (не более той привычной нагрузки, которая была до болезни) даже поощряются. В качестве диеты рекомендуют все тот же стол 5 по Певзнеру с ограничением жиров и всего соленого, острого, жареного и т. д. Эта диета не сильно отличается от привычной, а отказ от сильно жирного жаренного полезен, в общем-то, всем. Увы, дешевым лечение гепатитов назвать никак 1ельзя. Затраты на современные лекарственные препараты, необходимые для лечения, могут составить от 550 до 2500 долларов в месяц. Длительность курса лечения в среднем доходит до 12 месяцев (соответственно, 6600-30000 долларов в год).
Самые новые и эффективные, более удобные в применении (зарубежные, конечно) препараты стоят еще дороже.
Основные финансовые затраты в лечении гепатита С приходятся на препараты интерферона. Пегилированные интерфероны зарубежного производства стоят дороже обычных интерферонов любых производителей.
Как всегда, приводим предупреждение врачей (оно звучит одинаково, будь то грипп или цирроз) - не занимайтесь самолечением и не доверяйте сомнительно оптимистичным рекламам.
Все уверения о якобы эффективных методах лечения гепатита С и новых средствах - будь то препараты, воздействующие на иммунитет, "укрепляющие" печень, витамины, биодобавки или методы физиотерапии - стоит проверять на достоверность. Обязательно консультируйтесь с врачом по поводу любых изменений в лечении. Не обращайте внимания на громкие названия и солидно звучащие рекомендации. В лучшем случае - эти методы не принесут вреда, а вот польза от них никогда не была доказана на деле.
